伤科正骨推拿疗法2

二、肩关节脱位　　对肩关节脱位，尽可能争取早期手法复位，因早期局部瘀血、疼痛与肌痉挛较轻，给予止痛药物即可，不必麻醉。若脱位超过24小时者，可选用针刺麻醉、血肿内麻醉、中药麻醉、全身麻醉或局部中药热敷，配合按摩，以松解筋肉紧张。
　　1．拔伸足蹬法 国外称此为希氏法。病人仰卧，用拳大的软布垫于患侧腋下，以保护软组织，医生立于患侧，用两手握住患肢腕部，并用足(右侧脱位用右足，左侧脱位用左足)抵于腋窝内，在肩外旋、稍外展位置沿伤肢纵轴方向行缓慢而有力的牵引，继而徐徐内收、内旋，利用足跟为支点的杠杆作用，将肱骨头挤入关节盂内，当有回纳感觉时，复位即告完成。在足蹬时，不可使用暴力，以免引起腋窝血管神经的损伤。若用此法而肱骨头尚未复位，可能系肱二头肌长头腱阻碍，可将患肢进行内、外旋转，使肱骨头绕过肱二头肌长头腱，然后再按上法进行复位。
　　2．椅背整复法 国外称此法为科克氏法。让病人坐在靠背椅上，把患肢放在椅背上外，腋肋紧靠椅背，用衣服(或大卷脱脂棉)垫于腋部，避免损伤，然后一人扶住病人和椅背，医生握住患肢，先外展、外旋拔伸牵引，再慢慢内收将患肢下垂，然后内旋曲肘复位，用绷带固定。
　　3．拔伸托入法病人坐位，医生站于患肩外侧，以两手拇指压其肩峰，其余四指插入腋窝(亦可左侧脱位，医生右手握拳穿过腋下部，用手腕提托肱骨头；右侧脱位，医生用左手腕提托)，第一助手站于病人健侧肩后，两手斜形环抱固定病人，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻而重地向前外下方作拔伸牵引。与此同时医生插入腋窝的手将肱骨头向外上方钩托，第二助手逐渐向内收、内旋位继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。
　　4．膝顶推拉法让病人坐在凳上，医生与病人同一方向立于患侧，以左侧脱位为例。医生左足立地，右足踏于病人坐凳上，将患肢外展80～90°，并以拦腰状绕过医生身后，医生以左身握其腕，紧贴于左胯上，右手掌擒住患者左肩峰，右膝屈曲小于90°，膝部顶于患者腋窝，右膝顶，右手推，左手拉，并同时左转身，徐徐用力，然后右膝抵住肱骨头部向上用力一顶，即可复位。
　　对陈旧性肩关节脱位，手法复位疗效虽好，但操作较困难，处理不当会造成严重的并发症，如臂丛神经损伤、肱骨外科颈骨折筹，因而手法复位前成人可作尺骨鹰嘴骨牵引，儿童可作皮肤牵引，在肩外展位牵引1周左右，然后在麻醉下作肩关节各方向的被动活动，动作持续有力，范围逐渐增大，以松解关节与周围粘连，使关节周围挛缩的肌肉松弛和延伸。这一步骤应耐心细致，有时需1～2小时，经过牵引舒筋与活动解凝这两个阶段后，可采用下述
手法整复：
　　1．卧位杠杆整复法又称牵引推拿法。在全身麻醉下复位时，第一助手用宽布套住病人胸廓向健侧牵引，第二助手用～手扶住竖立于手术台侧的木棍，另一手固定健侧肩部，第三助手牵引患肢，外展到120。左右，医生双手握住肱骨头，三个助手同时用力，第三助手在牵引下徐徐内收患臂，利用木棍为杠杆支点，迫使肱骨头复位。
　　2．立位杠杆整复法在臂丛麻醉或局部麻醉下，病人取坐位，第一、第二助手分别站在患者前、后侧，用肘部同抬一条圆木棍(硬木制成，长约1m，直径3～4cm，中部均匀地包卷棉花)，棍置于病人腋下，棍中部之棉花对准腋窝，嘱两助手用力将棍向上抬高，使患肩处于抬肩位为度，医生站在患肢前外侧，双手分别握住病人上臂中部及下部，使肩部外展45。，向下用力拔伸，同时逐渐摇转，肱骨头松动后，第二助手将棍子拿开，第一助手于健侧双手指交插扣紧，抱住患侧胸廓腋下部，不使其身体向患侧倾斜。医生一手继续握住患肢上臂中部进行持续牵引，另一手拇指置于患侧肩峰，余指插入患侧腋下，提托肱骨头，同时外旋、逐渐内收上臂，听到响声即已复位。复位后必须予以妥善固定，使受伤的软组织得以修复，以防日后形成习惯性脱位，一般可用胸壁绷带固定法，将患侧上臂保持在内收内旋位，肘关节屈曲60～90°，前臂依附胸前，用纱布棉垫放于腋下和肘内侧，防止胸壁与上臂内侧皮肤长期接触发生糜烂。将上臂用绷带包扎固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬托于胸前，固定时间2～3周。
　　三、肘关节脱位
　　新鲜肘关节后脱位病史短(24小时内)者，一般无需麻醉，病史长(超过24小时)或患部筋腱紧张，可选用针刺麻醉、血肿内麻醉或臂丛麻醉。
　　1．拔伸屈肘法病人取坐位，助手立于病人背后，以双手握其上臂，医生站在患侧前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对拔伸，然后医生以一手握腕部继续保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨下端(脉窝)向后推按，其余四指抵住鹰嘴向前端提，并慢慢将肘关节屈曲，若闻入臼声，说明脱位已整复。或卧位，患肢上臂靠床边，医生一手按其下段，另一手握住患肢前臂顺势拔伸，有入臼声后，屈曲肘关节。
　　2．膝顶拔伸法复位时病人取端坐位，医生立于患侧前面，一手握其前臂，一手握住腕部，同时以一足踏于凳面上，以膝顶在患肢肘窝内，沿着臂纵轴方向用力拔伸，有入臼感后，逐渐屈肘，患肢手指可触及同侧肩部即为复位成功。对新鲜肘关节前脱位，复位手法简单，病人取坐位或卧位，一助手固定患肢上臂，另助手握住患肢腕部，顺势牵引前臂，医生用两手拇指由肘前顶住脱出的尺桡骨上端向下向后推入，余指由肘后抵住肱骨下端向上向前端提，有入臼声，说明已复位。肘关节前脱位，常伴鹰嘴骨折，脱位整复后按鹰嘴骨折处理。
　　对陈旧性肘关节脱位(即超过2～3周者)者，手法复位前可作尺骨鹰嘴牵引1周左右，配合推拿按摩及舒筋活血的中药煎汤熏洗局部，使关节周围挛缩组织逐渐松弛。然后在臂丛麻醉下作肘关节屈伸、旋转及左右摇摆活动，力量由轻而重，范围由小渐大，通过牵引舒筋与活动解凝这两步骤后，肘关节已相当松动，才可进行手法整复。复位手法可采用拔伸屈肘法与膝顶拔伸法，若估计复位比较困难，可采用《陈氏秘传》整复法：即令病人仰卧，医生章于患侧，用一条宽布带绕过患侧肱骨下端的前面，布带两头系于术者腰间，向后微微弓腰，扯紧布带。两助手分别握着上臂和前臂，徐徐拔伸牵引，医生两手大拇指顶住鹰嘴向前、向下推挤，余指把住肱骨下端向后拉，在协同配合下助手慢慢地将肘关节屈曲，闻到入臼响声，说明脱位已整复。若手法复位不成功，不必强求，以免造成损伤，可改行手术治疗。复位后，用绷带或虿角托板固定屈肘90°位，并用三角巾悬吊患肢于胸前，
固定2～3周。
　　四、小儿桡骨头半脱位
　　小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，多发生于4岁以下的幼儿，是临床中常见的肘部损伤。一般不需麻醉，家长抱患儿正坐，医生与患儿相对，以右侧为例，医生左手拇指放在桡骨头外侧处，右手握其腕上部，并慢慢地将前臂旋后，一般半脱位在旋后过程中常可复位。若不能复位，则右手稍加牵引至肘关节伸直旋后位，左手拇指加压于桡骨头处，然后屈曲肘关节，常可听到或感到轻微的入臼声。或可屈肘90°向旋后方向来回旋转前臂，也可复位。复位后可用颈腕吊带悬挂于屈肘位2～3天，并嘱家长为小儿脱衣服时多加注意，避免牵拉患肢，以防屡次发生而成习惯性脱位。
　　五、腕骨脱位
　　腕骨脱位以月骨脱位最常见。
　　1．拇指整复法病人在麻醉下(如臂丛麻醉、局麻)，取坐位，肘关节屈曲90°，两助手分别握住肘部和手指对抗牵引，在拔伸牵引下前臂旋后(即仰掌)，腕关节背伸(四指向上一拗)，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，医生两手握住病人腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端(按在骨陷之所)，迫使月骨进入桡骨和头状骨的间隙，然后逐渐使腕掌屈(掌往下捺，微带拽势)，当月骨有滑动感，中指可以伸直时，多数表明已复位。
　　2.针拔整复法麻醉后，在无菌操作及x线透视下用注射针头或细钢针刺入以顶拔月骨，使之复位。复位后可用塑形夹板或石膏托将腕关节固定于掌屈30～40°位，1周后改为中立位。
　　六、掌指关节及指间关节脱位
　　掌指关节脱位整复法：麻醉下，医生用一手拇指与食指握住脱位手指，呈过伸位，顺势作拔伸牵引，同时用另一手握住患腕关节，以拇指抵于患指基底部推向远端，使脱位的指骨基底与掌骨相对，然后向掌侧屈曲患指，即可复位。
　　指间关节脱位整复法：医生一手固定患肢掌部，另一手握伤指末节顺势拔伸牵引，同时用拇指将脱出的指骨基底部推向前方，然后屈曲手指，即可复位。复位后用铝板压弯塑形或用绷带卷垫于掌关节与指关节的掌侧，固定患指于轻度屈曲对掌位l～2周。
　　七、髋关节脱位
　　手法复位前应解除病人疼痛，可选择全麻、腰麻或硬膜外麻醉。病人仰卧于木板上，木板平放在地上，只要患者全身情况许可，可立即进行手法复位。
　　1．髋关节后脱位
　　(1)屈髋拔伸法：病人仰卧，助手用两手按压髂嵴固定骨盆。医生面向病人，骑跨于屈髋屈膝各90。的患肢上，用双前臂、肘窝部扣在患肢胭窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，感到入臼声后，再将伤肢伸直。
　　(2)回旋法：病人仰卧，助手以双手按压双侧髂嵴固定骨盆，医生立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收、内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直(再令舒直)。在此过程中，其骱有响声者，复位即告成功。
　　(3)拔伸足蹬法：病人仰卧，医生两手握患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧，手拉足蹬，身体后仰，协同用力，两手可略将患肢旋转，即可复位。
　　(4)俯卧下垂法：病人俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，医生一手握其踝部，使膝关节屈曲90°，利用患肢的重量向下牵引，术者还可轻旋大腿，用另一手在靠近胭窝处向下加压，增加牵引力，使其复位。
　　2．髋关节前脱位
　　(1)屈髋拔伸法：病人仰卧于地上，一助手按住双侧髂嵴固定骨盆，另一助手屈曲其膝关节并握住患肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸牵引至屈髋90。位，与此同时，医生双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，股骨头即可纳入髋臼。2)反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋，然后屈髋屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢。
　　(3)拔伸足蹬法：病人仰卧，医生两手握患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧，左髋脱位用左足，右髋脱位用右足，足底抵住股骨头，手拉足蹬，徐徐用力。拉松后，用两手将患腿内收，同时足向外支顶股骨头，即可复位。
　　若为中心性脱位，则病人仰卧，一助手握患肢踝部，使足中立，髋外展30°位，轻轻拔伸旋转，一助手把病人腋窝行反向牵引。医生立于患侧，一手推髂骨部，一手抓住绕过患肢大腿根部之布带，向外拔拉，即可将内移之股骨头拉出，触摸大转子与健侧比较，两侧对称，即整复成功。亦可采用持续股骨髁上牵引，移位的骨碎片可能与脱位的股骨头一并复位。
　　3．陈旧性后脱位凡适应手法整复者，先作胫骨结节骨牵引1周左右，克服肌肉、关节囊、韧带和其它软组织的挛缩，待股骨头逐渐拉至髋臼平面后，在麻醉下先作髋关节各方向的摇转、扳拉等。手法要稳健，由轻到重，活动范围由小到大，反复操作，以松解股骨头与周围组织所形成的疤痕与粘连。然后按新鲜髋关节脱位的整复方法予以复位，复位后处理也与新鲜脱位相似。复位后，一般用皮肤牵引或沙袋制动，髋关节后脱位者，应维持髋部在轻度外展旋中位3～4周，使其损伤的软组织获得良好的愈合机会。髋关节前脱位在皮肤牵引时，必须维持在内收、内旋、伸直位，避免患肢外展。髋关节中心脱位可以在外展旋中位牵引6～8周。

谢谢楼主

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