梨状肌损伤综合征的临床症状、鉴别诊断和治疗

梨状肌损伤综合征的临床症状、鉴别诊断和治疗

      梨状肌，是人体臀后深处的一块肌筋性组织，起于骶骨前面，止于股骨大转子顶部。其行程跨越坐骨大孔时，留有上下两空隙，形成梨状肌上下孔。臀上动脉及臀上神 经通过其上孔；臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经从其下孔经过。梨状肌损伤时，其肌筋收缩，致使其上下孔的神经血管受压迫，产生一系列 的腰腿筋脉病理变化及症状表现，临床称之为梨状肌损伤综合征，是常见的腰腿痛的病症，是坐骨神经干受压的常见致因。处理失当，病程迁延，可致臀部及下肢肌 肉萎缩，遗害匪浅

梨状肌损伤

      ①梨状肌损伤综合征的病情表现，在中医经典中有类似的叙述。如《灵枢·根结》指出：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，故开折，则肉节渎……阖折，则气无所息而痿疾起……枢折，则骨繇（yáo）不 安于地”。这里的三折所分别出现的“肉节渎”、“痿疾”及“骨繇不安于地”的临床表现，包含梨状肌损伤的特殊体态形征，坐骨神经受压症状表现及肢体萎缩。 从十二经筋图线标记的足三阳经线特点考究，不难看出古人对于髀区病变，具有深刻的认识，总结了实践的丰富经验。例如，梨状肌损伤出现下肢自上而下的拘急症 状，虽然表现于足太阳经线的循行路径，但其实际病因是足少阳经自腓骨上端分出的分支。这一分支上伏兔后，自髀向上结于骶尻，恰与梨状肌联结的部位吻合(详 见足少阳经筋图)。说明古人对梨状肌损伤的病因与症状，即标与本的关系，已经具有充分的认识。

      ②从三阳经的“三折”，结合人体“腰腹腿三角关系”的病机探索，获得对梨状肌损伤，具有多维性的病灶形征的认识

由 于脊椎“腰曲”段向前弯曲的角度较大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最长肌及棘肌)与臀部的梨状肌，三者共同构成“腰 腹腿”小等边三角形关系。其中梨状成为该三角形的底边，坐骨神经从三角形的顶部自上而下地越过“底边”后向下伸延。这种结构形态，当梨状肌损伤时，由于梨 状肌挛缩，势必对坐骨神经等产生压迫，出现恰如《灵枢·经脉》描述，足太阳经“是动则病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，国如结，恼如裂，是为“踝厥”的症 状表现，这是足太阳单经的症状表现。继之，由于机体产生“掣痛”反应，导致腰腹腿三角形的三边皆受到牵动累及，产生足少阳及足阳明的继发病变，最终形成足 三阳经并病结局，成为多经筋多维性病变系列。

【临床症状】
      主 要症状：本症具有多形式症状表现特点。急性梨状肌损伤者，臀部剧烈疼痛，甚至如刀割样难忍，蹲位加剧，夜不安眠；疼痛延后腿向国窝、恼部至踝部或达足底。 典型症状，是患者于走动时，腰向患侧弯曲、屈髓、屈膝、足尖着地，头向腱侧倾斜，形成由上而下的多曲折性跛行体态。慢性劳损所致的梨状肌损伤患者，起因常 不明，典型的体态缺如，常以腰痛及小腿牵拉性筋挛或者以痛点为愁诉。

    病灶体征：现代医学手段检查，常具有直抬腿试验、小腿外展试验、屈膝屈髋试验，及梨状肌局部压痛点试验等阳性体征。病程长者，可伴见臀部及下肢肌肉萎缩。

      经筋查灶，需作腰腹臀。腿的多维性查灶检查。重点对腰部肌筋、腰三角肌筋、腰三横突、腰侧位深筋、上腰肋脊角、肋骨小头、臀后三点(梨状肌点、臀中肌点及臀 小肌点与骼胫束根)、腹部“缓筋”(足阳明经筋)、国经筋、恼经筋、胫前经筋、腓侧经筋、踝经筋等行检。常见背三肌呈索样紧结、腰三角筋结、腹股沟及脐下 外的“缓筋”呈结块病灶；臀三点的三肌呈现程度不等的结灶状态；大腿的股内外侧肌、小腿恼筋、胫腓肌筋及踝筋等呈多发性的肌筋累及性损伤。

【治疗方法】
      ①用理筋手法，对腰、腹、臀、腿、踝、跖及足底等，施以全面的理筋。②重点对经筋痼结病灶，施以多维性手法解锁。③对腰筋区、臀筋点、腹股沟筋结点、大小腿筋结点或痛点，施以分段性及病灶点的针刺治疗，皆以固灶行针法施治。④对腰侧深筋，作穿刺式针刺施治。⑤对于合并骨性病变病例，给予治骨方法治疗。③针后投拔火罐治疗。⑤适当配合辅助疗法治疗。

【编者按】
      腰臀部，是躯体动态活动的重要部位。无论腰的前屈后仰、转侧及左右举动，都必须具有腰前、腰后及腹肌的协调。腹部的“缓筋”，即腹部脊旁两侧的深筋，拟似腰 大肌为主(属阳明经筋)。从解剖学、 CT专题检查报道，腰大肌从腰1～4横棘突及腰椎体发出，其与髂腰肌合并，止于股骨小转子；腰大肌的肌质内，涵伏着 髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经及闭孔神经。因此，腰大肌的挛缩，无疑对于上述诸神经产生压迫。它犹似梨状肌损伤时，对坐骨 神经压迫原理相仿。故经筋学将“腹缓筋”列入治疗腰腿痛及不明原因性下肢软瘫等的理筋范畴，临床常收到意想不到的效果。

      腰腿痛在临床上是比较常见的一种病症，在内、外、骨伤、推拿、针灸各科中都占有一定的比例，尤其在针灸科较为常见。
      中医对本病一般统称为腰腿痛，或称股腿风、股骨风，属于痹症的范畴，西医统称为坐骨神经痛，事实以上称为，都显得笼统，不利于疗效的提高。临床上所见的腰腿痛病例，以梨状肌损伤综合症(简称梨综症)，所占百分比较高，其次以腰椎间盘突出症(简称腰突症)，但有时两者同时存在，本文介绍梨综症。
      为了进一步认识本病，以便提高疗效，笔者在临床上进行了多年的探索，屡次剖开尸体，弄清椎间盘与坐骨神经根，梨肌与坐骨神经干的内在联系，从而制订出梨综5针方和腰突7针方，用之于临床，取得较为满意的效果，现扼要介绍如下，管蠡之见，请同道斧正。

二、梨综症的定位
      人们由于负重、挫闪、扭伤、风寒湿邪的刺激，导致梨肌撕裂，局部痉挛，充血水肿，肥厚，从而刺激和压近坐骨神经，引起臀部疼痛，即称之为梨综症

发病原因，大致可分为内因和外因两个方面，内因为梨肌的退变和解剖上的变异，外因为户挑或杠抬重物，或劳动时体位不正，以致梨肌挫闪扭伤，压迫和刺激坐骨神经，从而导致臀部疼痛。现分述如下：
      1、 梨肌的变异：1962年潘铭紫氏对722例成人下肢作统计，其中61.6%的肢体坐骨神经从梨肌下缘穿出，变异约占38.1%， 在正常情况下，坐骨神经与梨状肌相安无事，不会遭受压迫或刺激，所以也不会发生臀腿疼痛的症状，如梨肌有变异，每当受寒，下肢外旋，或操劳不慎重，即可导 致梨肌损伤，以致辞梨肌痉挛肿胀，梨肌收缩幅度改变，肌束间间隙缩小，坐骨神经受到刺激和压迫，即可出现臀腿疼痛症状。
      2、 梨肌损伤：人们每当下蹲起立时，下肢突然过度外旋，即可导致梨肌扭曲损伤，扛抬重物下肢外旋时，可使梨肌肌腱破裂，梨肌痉挛收缩，刺激和压迫坐骨神经，以致臀腿疼痛。
      3、 风寒湿邪的侵袭：患者感受风寒或居处潮湿，致使脉络痹阻，经脉失濡，以致梨肌退化形成慢性炎症，刺激和压迫坐骨神经，亦可引起臀腿疼痛。

四、梨肌综合症的临床症状：

      本病臀腿疼痛剧烈，或为酸疼，严重者呈刀割样或跳脓样疼痛，小腿后外侧有放射性疼痛，并有麻木感，患肢自觉变短，跛行，呈强迫体位，走路身体半屈曲，鸭步移行步态，严重病例可有阴囊睾丸抽痛，咳嗽大小便增加腹压时疼痛加剧。

五、诊断与鉴别诊断

      大部分梨综合症病人有扛抬重物，挫闪扭伤和劳累受凉史，梨肌部位有明显压痛，腰部压痛和叩击痛，棘突无偏歪，腰部抬高试验可以(-)，或在60°以内(+)，超过60°反而为(-)，但要注意相当一部分腰突病人合并梨综症。典型病例在梨肌部位可触到条索状隆起，局部钝厚，或呈弥漫性钝厚，慢性梨综症则出现梨肌松软萎缩，与下列疾病相鉴别。
      1、腰突症：每发生于20～40岁的青壮年，以下腰部疼痛伴一侧下肢疼痛为主要特点，可有腰部脊柱偏歪，在L4，5或L5S1棘突旁有明显压痛，受压的坐骨神经由臀部向下呈放射性疼痛，极少向腰部放射。
      2、腰部小关节紊乱：起因突然无明显外伤史，很少出现坐骨神经痛，如因靠近神经根的小关节周围发生炎症局部水肿时，则可影响神经根，此时在腰后伸动作时，可以出现放射性坐骨神经痛。
      3、腰椎结核：本病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，腰腿扣击痛在棘突，无放射痛，血沉快，x线片锥体边缘有缺损，或有寒性脓影。
      4、椎管狭窄症：本症分间歇性跛行型椎管狭窄和坐骨神经痛椎管狭窄症，前者不能久站和走长路，走久则会出现下肢麻木无力，休息下蹲后好转；后者有长期下腰痛病史，临床症状有腿痛伴麻木，每在下蹲或躺卧后恢复，多为两侧，或左右交替出现，直腿抬高试验均为阴性。

六、梨综症的治疗
      以舒筋活络，活血化瘀，解痉镇痛，促进局部炎肿消散为治疗原则。
      1、弹拨梨肌法：令患者伏卧，医者站在病人患侧，以双手拇指指腹与梨肌成垂直方向，轻轻弹拨二、三十下，再在梨肌部位及坐骨神经通路上下按摩3～5遍，而后掐阳陵泉穴2~3下，最后用双拇指指腹按压梨肌2~3分钟，即可解痉镇痛，此法一般在初诊检查确诊后用之。
      附：梨状肌体表投影：患者取俯卧位，两肘关节曲成90°,掌心向下，腰臀肌肉放松，在髂后上棘下2cm处为一点，与股骨大转子取一连线，在连线中点上下左右各1.5cm处即为梨状肌。
      2、梨综5针方：先取环跳、居髎两穴，而后再拉一等边三角形，其下点为臀部第三穴，再加阳陵泉和飞扬穴，即为梨综5针方。
      针刺手法：针用泻法，针刺环跳穴时要求针感直达足底和五个足趾，即可获得满意的疗效，但切忌过强的捣刺以免损伤坐骨神经，要求如蜻蜓点水，轻轻兴奋坐骨神经，其余诸穴均要求有较好的针感，针后加拔火罐。
      通过以上两法综合处理，对急性梨综症常可获得立竿见影的效果，一般经2~3次治疗后临床症状即可消失；慢性梨综症，疗效缓慢，须2~3个疗程(二、三十次)的治疗才能获效。
      方 义：弹拨梨肌可直达病所，籍以理顺痉挛的梨肌，舒筋活络，解痉镇痛。居髎穴下临近梨肌，针刺居髎穴，可以松解痉挛的梨肌，促进局部组织炎肿的吸收，环跳穴 下系坐骨神经干所在，针刺环跳穴可兴奋坐骨神经，环节坐骨神经的挛痛，臀部第三穴下亦邻近坐骨神经干，针刺该穴可与环跳穴起到协同作用，能够解痉镇痛的疗 效，阳陵泉穴下系腓神经所在，针刺阳陵泉可以疏通腓神经，腓神经又为坐骨神经的分支，飞扬系膀胱经的络穴，该穴区又是坐骨神经在小腿部的分野，针刺之可缓 解坐骨神经下段之挛痛，针刺以上五穴，共奏舒筋和络，解痉镇痛，活血化瘀，促进梨肌局部的炎肿消散，减轻或消除坐骨神经的刺激和压迫，以起到标本同治的卓越效果。

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