【骨科康复】掌握！前交叉韧带损伤后的训练方案详解！

近些年来，运动创伤的发生率逐年提高，尤其是因膝关节周围肌肉力量不足和运动技术动作的错误或运动前准备活动的不充分引起的膝关节周围韧带的损伤日益增多，膝关节前交叉韧带（ACL）的损伤是比较多见的一种运动损伤，常见于运动爱好者。

前十字韧带，又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。

ACL损伤的临床特殊检查

1.前抽屉试验

在矢状面上的检查，患者平卧床上屈曲膝关节90°，屈曲髖关节45°，将双足平放在床上，助手固定骨盆，检查者坐于床上，轻压患者双足作为固定，双手拇指及其余4指分别放在患者膝关节前后，做前方的推拉（ADT），如果拉出超过健侧则为阳性。做抽屉试验时，应注意是否有髌骨近端下榻征象，如有则先将胫骨拉到正常位置再做试验，否则会出现假阳性。

2.Lachman试验

患者平卧，屈曲膝关节15°-20°，足置于床上，检查者一手握患者的股骨下端，一手握胫骨上端作方向相反的前后推动。如果有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。前抽屉试验可以理解为ACL前内束的断裂，而 Lachman试验则是判断后外束断裂。

3.90°前抽屉试验

患者仰卧位屈髋90°，屈膝90°，一手握躁上向下压，另外一前臂置于小腿近端之后向上提，如果向前松弛则为阳性。

4.小腿外旋前抽屉试验

膝关节屈曲90°小腿外旋下做前抽屉试验，如胫骨向前松弛，胫骨平台内侧同时向前拉出为阳性，表示膝关节内侧前旋转不稳。意味着内侧关节囊韧带，内侧副韧带、后斜韧带以及ACL的破坏。

5.屈曲旋转抽屉试验

以右膝为例，患者仰卧，膝伸直0°位抬起小腿，使股骨向后移外旋，此位置导致胫骨前外半脱位，使膝屈曲并轻度外翻，向下压胫骨，股骨内旋则引起胫骨错动复位感，为阳性，表示ACL断裂，此法灵敏度较高。

6.ACL断裂的常用治疗方法

在临床上，对于前交叉韧带的断裂，经常是通过保守疗法或者是关节镜下韧带重建术来进行治疗。

目前多采用增强术式，包括：①膑韧帝中1/3增强ACL术②髂胫束增强ACL术③半腱肌增强ACL术④人工韧带增强ACL术。

（1） 保守治疗：用支具制动、消炎阵痛药物、物理治疗、加强肌力训练；

（2）手术：关节镜下ACL重建术是目前最佳的外科手术

ACL重建术后康复训练（PT）

1.术后第一周

（1）踝关节主动屈伸训练（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸。（每日2h 1次，每次1~2组，每组20个）。在不出现疼痛下主动伸膝、屈膝，屈膝不要超过90°。注意该阶段不得承受重力。

（2）活动髌骨：将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组15个。

（3）直腿抬高训练：伸直膝关节抬高下肢使足跟距离床面10~15cm，每天3组，每组20~30次。

（4）CPM（膝关节持续被动活动锻炼），每日2次，每次20~30min。

（5）消除肿胀：每隔2-4h冰敷15min，另外使用消炎药。

2.术后第2~3周

（1）第1周，训练方案继续。

（2）俯卧位屈膝训练。

（3）在膝关节接近伸直范围（0~20度）进行伸膝训练，每日4次，每次1~2组，每组20个。

（4）踝关节跖屈抗组训练。

（5）膝关节活动度训练：关节活动角度也应该遵循着每周增加15度的进度来进行，从第三周开始也可以开始调节支具的屈膝角度了，初始为30度，之后每周15度。在满四周之后，就可以去绷带、脱拐了，同时晚上也可以去了支具睡觉。

（6）站立位：直腿抬高、勾腿训练。

（7）术后第2周，开始关节活动度训练、扶单拐训练、单腿站立训练。

（8）术后第3周，加强关节活动度训练、腘绳肌等长抗阻训练、静蹲训练、平衡与协调训练等。

（9）在练习完后，继续冰敷，避免出现肿胀。

3.术后4~6周

从刚开始的伤腿脚尖点地走路逐步到全脚掌落地走路最后到去拐正常走路的阶段。（部分承受体重逐渐过渡至完全承受体质量。）

（1）髌骨松动。

（2）膝关节活动度训练：被动角度0~105度，主动0~90度。

（3）肌力训练。

抗阻直腿抬高；髋关节内收、外展、后伸抗组训练；股四头肌抗阻训练；腘绳肌抗阻训练。

（4）负重及平衡训练。

平衡杠内患肢部分负重训练；功率自行车15min。

4.术后7~12周

在这个时期，除了跑、跳、变向、侧方移动等活动，你会感觉自己和正常人没太多区别了。

（1）髌骨松动。

（2）膝关节屈伸活动度训练：被动0~140度，主动0~120度。

（3）力量训练：单腿提足跟；功率自行车抗阻训练；蹲起训练；平衡板训练；上下台阶训练。

（4）髋关节抗阻训练；股四头肌耐力训练（靠墙蹲）。

（5）本体感觉训练。

（6）重心转移训练。

（7）步态训练。

5.术后13~24周（恢复到主动活动阶段）

使两侧肌力恢复平衡，训练神经控制，恢复本体感觉

（1）功率自行车。

（2）平衡和稳定性训练。

单腿下蹲，逐渐增加动作幅度；单腿负重下蹲；使用不平衡介质下蹲；使用不平衡介质增加负荷。

（3）本体感觉训练。

（4）跑步机步行训练。

（5）侧方移动训练。

（6）侧向跑或向后跑训练。

6.术后半年：复合高冲击训练

逐渐进行跑、跳等高冲击项目训练，恢复对抗性运动项目，逐渐全面恢复并提高膝关节功能

（需要在治疗师的指导下训练）。

（1）双脚起跳跳台训练。

（2）单脚起跳跳台训练。

膝关节前交叉韧带损伤后的康复治疗过程中的问题

• 康复训练介入的时机的问题：何时开始进行何种训练，目前只能是采用时间来判定，缺乏比较明确的量化指标。
  
  

• 具体实施的康复训练内容缺乏统一性，容易造成康复训练的片面性，哪些因素的训练对ACL的恢复是有用的，哪些是没有意义的。
  
  

• 对采用不同ACL重建手术方法的患者应采用不同康复训练程序，目前的研究基本上是不区分手术类型都采用同一套康复治疗手段。
  
  

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