肩峰下撞击综合征临床诊治要点，你Get了吗？

肩峰下撞击综合征( Subacromial impingement syndrome， SAIS) ，是最常见的肩关节紊乱疾病，占所有主诉肩痛病变的44%～65%，发病年龄多在40～50岁。SAIS包括一系列的肩峰下间隙的病理变化，包括肩袖部分撕裂、肩袖肌腱病变、钙化性肌腱炎和肩峰下滑囊炎等可致肩峰下空间减小或肩峰下滑囊受刺激均可引起。SAIS可导致臂外展后疼痛、 活动度减小，手臂力量和功能的丧失或减弱，结果可使肩关节正常运动功能的丧失。


Nikolaus等提出：当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征。
①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。

一、肩峰下撞击综合征分期

Neer根据肩袖的损伤情况将肩峰下撞击综合征分为３期：
Ⅰ期为肩袖水肿出血期：肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一，还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。
Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期：肩峰下反复撞击使滑囊纤维化囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。
Ⅲ期肌腱断裂期：主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。

二、肩峰下结构的解剖

肩峰下结构又称“第二肩关节”具有近似典型滑膜关节构造，由以下部分构成：

1.喙突-肩喙韧带-肩峰所组成的弯窿状结构，类似关节的臼盖部分,起关节孟的作用。2.肱骨大结节类似杵臼关节的髁突部分。肩关节前举、后伸运动时，大结节在肩峰下的穹状结构下呈弧形的轨迹运动。3.肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于冈上肌表面，该滑囊能缓冲大结节对肩峰的压力，减少冈上肌腱在肩峰下的磨擦，起类似关节液囊的作用。4.冈上肌腱和肱二头肌长头在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头位于关节囊内，在肩喙韧带下移动。

三、肩峰下撞击综合征的病理机制及影像学诊断

1.肩峰下撞击综合征的病理机制
（1）多因素（2）生物力学因素

• 肩峰结构的改变
• 肩袖肩胛周围肌肉无力失衡
• 肩后侧灵活性下降，软组织过伸
• 肩胛骨运动控制失常
• 错误的身体姿势
  
  

2.肩峰下撞击综合征的影像学检查

标准X线片包括内外旋前后位（标准肩关节真正前后位） 、冈上肌出口位“Y”位、穿胸位对于评价肩关节疼痛作用很重要，这些平片可以显示肩袖病变的特征性改变，包括：肩峰下骨赘、肩峰下硬化、肱骨大结节囊性变、肩峰—肱骨间距狭窄，但是不能最终确诊。
冈上肌出口位，不仅能清晰地显示肩峰形态，而且肩峰下表面的光整度及是否存在骨赘和肩峰下间隙的大小等都可在冈上肌出口位DR片上清晰地显示，而肩关节正位与轴位片可以判断肱骨头是否有上移，是否有肩关节其他病变，从而辅助冈上肌出口位作出正确诊断，并与一些其他疾病鉴别。

冈上肌出口位X片▲
利用标准肩关节真正前后位X像测量的肩峰指数、肩峰侧倾角及决定性肩角评估肩袖的撕裂程度相关性，临床上意义很重要。
MRI通过显示冈上肌出口可以提供更好的细节来诊断肩撞，喙肩韧带骨化( Coracoacromial ligament， CAL) 或肩峰下骨赘的出现显示最好是斜冠位，然而，区别病理性骨赘和正常喙肩韧带是困难的，MRI可以显示肩峰下/三角肌下滑囊炎，一般情 况，肩关节MRI检查都是内收姿势，然而，这一姿势不能重现肩撞的异常位置。

四、肩峰撞击综合征的特殊检查

Neer征：检查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140°时明显为阳性  提示撞击综合征，该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。


Hawkins征：检查时患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐渐内旋，终点是患者感到疼痛或者检查者发现患侧肩胛骨旋转，检查过程中患者感到疼痛为阳性 提示撞击综合征，该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。


疼痛弧：敏感度很高。让病人外展肩关节，疼痛通常于外展45°至90°时出现，在超过120°后减轻或消失。


EmptyCan Test冈上肌试验：上肢内收30°，前屈90°，内旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱为阳性， 提示肩袖（冈上肌肉）撕裂，撞击。




坠臂试验：患者完全上举上肢，然后在同样的运动弧上缓慢地反方向运动，如果上肢突然无力坠落或感到剧痛则为阳性，无力及坠落提示肩袖撕裂。

Speed试验：肘关节完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，检查者施加向下的力量，患者上举时感到疼痛为阳性，提示肱二头肌长头肌腱病变。


Yergason测试：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同时外旋肩关节，如结节间沟处疼痛， 则Yergason‘s test（+）。提示肱二头肌长头肌腱病变。


交叉内收试验：患肢前屈90°，检查者将患肢向对侧内收，如果导致肩关节疼痛则为阳性，提示肩锁关节病变，活动范围受限提示后关节囊紧张。


冈下肌试验：屈肘90°，上肢中立位内收于身体两旁，对抗由检查者施加的内旋力量，感到无力或疼痛则为阳性。


Lift-offtest抬手试验：手放在身后，向后推，无力及不稳定提示肩胛下肌断裂。

五、治疗方式

1.保守治疗

保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。
保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。
药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过三次，有研究表明，激素会干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。
对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。

康复训练▲  

2.手术治疗

如果经过严格的保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。
切开手术操作相对简单，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纤维方向钝性分开肌纤维，暴露肩峰下间隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成为Ⅰ型肩峰。
关节镜下肩峰下间隙减压术：①经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂；②射频切断或部分切断喙肩韧带；③肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘；④肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。


术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢，1~2d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，2至3周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练，通常2~3个月活动范围达到正常，3~4个月基本恢复日常生活。根据我们的随访结果，完全恢复正常活动乃至运动通常需要6~9个月。
参考资料：1.董大维，肩峰下撞击综合征解剖因素及多种病因的分析.[J]医学理论与实践,2018,31(19):2879-28813.百度文库《肩峰下撞击综合征》（作者：李正发）来源：骨今中外

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