术后 6 个月是肘关节不稳患者术后康复的关键时期

      肘关节骨折并脱位是肘关节部位的严重损伤，常常造成肘关节不稳以及关节功能障碍。随着对肘部解剖的深入理解以及内固定器械和手术技巧的进步，肘关节骨折并脱位的疗效较之前有所提高，但是复杂肘关节不稳的处理对于骨科医师来说仍然非常困难。手术治疗复杂肘关节不稳时，需要修复重建肘关节的骨骼解剖结构以及韧带软组织，尽早开展功能锻炼以避免长期制动导致肘关节僵硬。

因为长时间的制动会导致严重的肘关节功能障碍，所以众多学者建议尽可能早的开展肘关节功能康复锻炼。临床研究也证明早期开展肘关节康复锻炼的患者，其功能好于康复锻炼开始较晚的患者。但是不同时间段开始康复锻炼会怎样影响肘关节活动度，它对肘关节活动度的影响程度到底有多大，这两个问题尚未有人开展研究。

      因此，意大利罗马大学骨科医生 Giuseppe Giannicola 进行了一项研究，对肘关节严重不稳的病人开展早期康复锻炼后的肘关节活动度情况进行分析，了解患者的肘关节活动度在康复治疗的什么时间能够恢复到最好程度。其研究结果发表在 2014 年 2 月的 Injury 杂志上。

      2005 年至 2011 年之间，Giuseppe Giannicola 医生共手术治疗了 76 名严重肘关节不稳患者，其中 2 名患者为双侧严重肘关节不稳，女性 41 例，男性 35 例，平均年龄 52 岁（范围 16 岁 -86 岁）。损伤类型包括：5 例桡骨头骨折并脱位，5 例尺骨冠突骨折并脱位，22 例肘关节恐怖三联症，35 例尺桡骨近端骨折并脱位（类似孟氏骨折），11 例合并韧带损伤的肱骨小头和肱骨滑车骨折。

所有患者均行 X 线及三维 CT 检查。平均手术日期为受伤后的第 3 天（范围 1 天 -7 天），使用肘关节后侧切口或者后外侧切口，通过 Kocher 间隙显露肘关节外侧部分，使用“过顶”入路或者剥离旋前屈肌肌肉群显露肘关节内侧。对所有骨折进行切开复位内固定，Mason III 型损伤桡骨头骨折则行桡骨头置换手术。对外侧骨折及软组织损伤进行修复后进行透视并评估肘关节稳定性。如果肘关节还存在不稳，则显露并修复肘关节内侧副韧带。手术完成后如果肘关节还存在不稳，就使用带轴外固定支架对肘关节进行固定。在关节内以及皮下分别留置引流管。

      术后 48 小时内，将患肢伸直位放于石膏支具里并抬高。9 例使用带轴外固定架固定的患者，在术后 48 小时内同样要将外固定架锁定在伸直位。12 例前侧冠突骨折使用肌腱线缝合固定的患者，在术后 25 天内，其肘关节活动度伸直不要超过 30°。对所有患者进行肘部冰敷和镇痛治疗。术后每天给予 100mg 吲哚美辛 5 周以预防发生肘关节骨化性肌炎。术后 48 小时后拆除伤口引流。使用肘关节支具固定患肢 45 天。在术后 2 天开始肘关节康复锻炼。在术后 6 或 7 周的时候拆除肘关节外固定架。

      肘关节康复计划分为 3 个阶段。第一阶段为“急性期”，通常为损伤后 0-6 周时间，骨折尚未愈合。第二阶段为“亚急性期”，损伤后的 6-12 周，骨折开始愈合。第三阶段为“功能期”，损伤后 3 个月以后。

      在“急性期”内，告知患者康复的注意事项，指导患者进行抬高患肢并进行疼痛管理。在术后一周内进行肘关节的被动运动练习 PROM（passive range of motion），一周后进行主动辅助下关节活动 AAROM（active assisted range of motion），两周后开始肘关节主动活动 AROM (active range of motion)。以上锻炼均在治疗师的管理下进行。对患者进行每周 5 次每次 1 小时的物理治疗。治疗师同时对患者的腕关节、肩关节及手关节进行活动以避免继发性关节僵硬。

      除此以外，患者在家中进行运动锻炼，每天至少进行 5 次每次 20 分钟的功能锻炼 。在术后前 6 周内，考虑到伴随的肘关节内侧副韧带或外侧副韧带损伤，进行肘关节伸直功能锻炼时前臂应处于旋前或旋后位。如果肘关节内侧副韧带和外侧副韧带均得到了修复重建，那么进行肘关节屈伸时前臂可放置于中立位。在肘关节屈曲 90°的时候可以进行前臂的完全旋转锻炼。

      在康复治疗的第二和第三阶段，治疗师需要重点关注恢复肘关节的最大功能。患者在术后 6 周至 12 周的时候继续进行进行 AROM, AAROM 和 PROM 的锻炼以及在家锻炼，在术后 12 周时开始进行包括肘关节伸直、前臂力量在内的功能锻炼。

      对患者进行 24 个月的随访。在术后前 3 个月内每 3 周进行一次临床检查，之后在术后第 6 个月、1 年、2 年时进行复查。由两名医师对肘关节进行功能测量。

      作者完成了 75 名患者的随访，有 1 名患者失访。在最后一次随访时，肘关节的平均伸直角度为 11.4°（范围 0-60°），平均屈曲角度为 140.1°（范围 100°-155°）。平均肘关节屈伸活动弧度为 128.5°（范围 50°-155°），旋前、旋后分别为 80.18° (5°-90°) 和 77.1° (范围 0°–90°)，见表 1。

表 1 不同时间点肘关节屈伸及前臂旋转功能情况

      在术后 3 周和 6 周随访时，肘关节的屈伸功能及前臂旋转功能得到了明显改善。到术后 6 个月时肘关节屈伸功能及前臂旋后功能较之前仍有明显改善。但是术后 6 周的前臂旋前功能就没有明显的变化了（见表 2）。

表 2 随访期间肘关节屈伸及前臂旋转功能变化情况

      图 1 一例肘关节恐怖三联症。A 和 B 为复位肘关节后的正侧位 X 线片。C 和 D：手术治疗后的正侧位 X 线。人工桡骨头置换，2 枚螺钉固定治疗尺骨冠突骨折，3 枚锚钉修复重建肘关节外侧副韧带

图 2 为图 1 中肘关节恐怖三联症的患者。照片显示患者术后 3 周（A）、3 个月（B）、6 个月 (C) 及一年 (D) 的功能情况。

图 3 不同时间点随访时肘关节屈伸及前臂旋转的功能情况

图 4  随访时功能恢复达到或超过正常功能活动度（肘关节屈曲 130°伸直 30°前臂旋后 50°旋前 50°）的患者比例

      图 5 不同严重肘关节不稳损伤患者末次随访时肘关节及前臂功能情况 T.t：肘关节恐怖三联症；C.t. f.-d：肱骨滑车及肱骨小头骨折并脱位, R.h. f.-d：桡骨头骨折并脱位, C. f.-d. 尺骨冠突骨折并脱位, P.r.u. f.-d 尺桡骨近端骨折并脱位

      此次研究表明：严重肘关节不稳患者手术治疗后的前 6 个月是功能恢复的关键时期。虽然肘关节屈曲功能要比肘关节和前臂的其他功能恢复的慢，但是仍有 70% 的患者能在术后 3 个月至 6 个月之间恢复到正常的关节活动范围。术后 6 个月以后患者肘关节的功能恢复速度开始减慢，但是在术后 1 年的时候，有大约 80% 的患者可以恢复正常功能。

      因此作者认为：在手术治疗严重肘关节不稳以后，应该及时开展持续 6 个月以上的肢体康复锻炼。因为肘关节功能的恢复主要发生在术后 6 个月的时间内，所以对于大多数的严重肘关节不稳患者来说术后 6 个月是获得功能恢复的关键时期。

（来源：丁香园作者：小小老虎）