2014年美国卒中二级预防指南新增内容详解

     2014 年4月30日, 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 在Stroke 杂志上发表了2014 年版缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南。本文将详细介绍新版指南的新增内容。

     美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患短暂性缺血性发作（TIA）。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3%--4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。

     目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每2—3年更新一次。

     具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA  提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议。指南包括针对危险因素的控制、心源性栓塞的抗栓治疗、非心源性卒中的抗血小板药物使用等问题的循证医学建议及一些特殊情况下（如 主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征等），进一步预防卒中复发的建议。

     2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。

     新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。

     新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。

2014版新增或大幅修改内容详解

高血压

缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的血压≥140/90 mmHg时，启动降压治疗。但对血压<140/90 mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确。（推荐类别IIb类，证据等级C级）

阐明启动高血压治疗的参数

对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，证据等级A级）

恢复降压治疗的参数

降压目标因人而异，但是实现血压<140/90 mmHg的目标是合理的。（IIa类，证据等级B级）对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压<130mmHg。（IIb类，证据等级B级）

指南修订了降压目标值

血脂异常

高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。

本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致

推荐高强度他汀类药物用于LDL-C<100mg/dL,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。

补充内容从而和2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致，但LDL-C<100mg/dL证据水平较低

对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合并症的患者，应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理，包括改变生活方式、饮食建议及药物建议（I类，A级）。

本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致

血糖紊乱

TIA或缺血性卒中后，所有患者通过空腹血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验来进行糖尿病筛查。测试方法及时机的选择应该根据临床经验。总体来说，HbA1c在事件后不久的检测中，可能更准确（IIa例，C级）。

新增建议

肥胖

TIA或缺血性卒中后，所有患者应该检测BMI值进行肥胖筛查（I类，C级）。

新增建议

已知减肥对降低心血管危险因素有益，但对近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者来说，体重下降的益处尚未明确（IIb类，C级）。

新增建议

体力活动缺乏

对能够并且愿意增加体力活动的患者，可以建议广泛、行为导向项目（IIa类；C级）。

新增建议

营养

对有缺血性卒中或TIA病史的患者进行营养养评估，找出营养过剩或营养不良的征象是合理的（IIa类；C级）。

新增建议

另外有缺血性卒中或TIA病史的营养不良的患者，应推荐其进行营养咨询。（I类；B级）。

新增建议

指南不推荐常规补充某种特定维生素或复合维生素（III类；A级）。

新增建议

建议有缺血性卒中或TIA病史的患者，钠盐摄入<2.4g/d或更低（<1.5g/d)，这和更好的降压效果相关。（IIa类；C级）。

新增建议

对有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐地中海饮食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入，以代替低脂饮食。（IIa类；C级）。

新增建议

睡眠呼吸暂停

越来越多证据表示缺血性卒中或TIA的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，并且睡眠呼吸暂停的治疗可以改善这些群体的预后；因此建议对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸暂停的检测（（Ⅱb类，B级证据）。

新增建议

可以考虑对缺血性卒中/TIA及睡眠呼吸暂停的患者进行持续气道正压通气治疗，鉴于越来越多的证据支持其能改善预后（Ⅱb类，B级证据）。

新增建议

颈动脉疾病

颈动脉支架（CAS）可替代颈动脉内膜剥脱手术（CEA），用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉管腔直径减少>70%，或经导管成像/无创性成像显示>50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率<6%的血管介入治疗相关并发症风险平均或较低的有症状患者。（IIa类，B级）

通基于一项荟萃分析比较实验所报道的预后结果，从I类推荐类别变为IIa类

在选择CAS或CEA时有理由考虑患者年龄，在老年人中（>70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。

新增建议

常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。

新增建议

对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用处（IIb类，C级）。

新增建议

颅内动脉粥样硬化

对主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以内），推荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷治疗90天（Ⅱb类，B级）。

新增建议

对主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西络他唑的证据均不充分（Ⅱb类，C级）。

新增建议

主要颅内动脉狭窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推荐维持收缩压<140mmHg及高强度的他汀类药物的使用（Ⅰ类，B级）。

建议同2013ACC/AHA胆固醇治疗指南一致

新建议从IIb类推荐类别变为I类

主要颅内动脉重度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（Ⅰ类，B级）。

新增建议

主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建议Wingspan支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发生卒中和TIA的患者来说（Ⅲ类，B级）。

新增建议

主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。

1.从50%-99%改为狭窄程度70%-99%

主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）通过阿司匹林及氯吡格雷治疗、维持收缩压<140mmHg及高强度的他汀类药物的使用后，复发的卒中或TIA患者单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。

新增建议

主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治疗后症状进展的患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。

新增建议

房颤（AF）

对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在发病6个月内建议进行，针对房颤的心律监测（约30天）（Ⅱa类，C级）。

新增建议

维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，证据等级A级）、阿哌沙班（Ⅰ类，证据等级A级）和达比加群（Ⅰ类，证据等级B级）均可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的预防。如果患者已经进行VKA治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临床特征：包括肾功能及既往INR控制范围）。

1.阿哌沙班和达比加群为的新推荐；

2.关于药物选择的新文字

利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防（Ⅱa类，B级）。

新增建议

口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）。

新增建议

房颤伴缺血性卒中或TIA的患者，不能应用口服抗凝药时，推荐使用单独阿司匹林的治疗（Ⅰ类，A级）。阿司匹林联用氯吡格雷的治疗，也可能是合理的（Ⅱb类，B级）。

1.从2011版本改写

2.由Ⅲ类推荐类别变为Ⅱb类

大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经学症状出现14天内开始口服抗凝剂治疗（Ⅱa类，B级）。

新增建议

一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积梗死、起始成像的出血性转化、未控的高压或出血倾向），建议推迟到14天后开始口服抗凝剂的治疗。（Ⅱa类，B级）。

新增建议

应用WATCHMAN设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明确（Ⅱb类，B级）。

新增建议

心梗或栓塞

有缺血性卒中或TIA，且通过超声心动图或其它影像学检查方法显示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，没有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者，可考虑使用VKA治疗（目标INR：2.5，范围：2.0-3.0之间）3个月。（Ⅱb类，C级）

新增建议

TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并发左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数<40%，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗的患者，建议考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班作为VKA的替代，进行3个月的治疗；从而预防TIA或卒中的复发（Ⅱb类，C级）

新增建议

心肌病

对窦性心律的缺血性卒中或TIA，通过超声心动图或其它影像学设备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的患者，推荐进行VKA抗凝治疗≥3个月（Ⅰ类，C级证据）。

新增建议

置入人工左室辅助设备的卒中或TIA患者，在无重要禁忌症时（活动性消化道出血），使用VKA治疗（目标INR：2.5；范围：2.0-3.0之间）是合理的（Ⅱa类，C级）。

新增建议

对窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，并发扩张型心肌病（左心室射出分数≤35%）、限制型心肌病、人工左心室心室辅助设备，因为非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发的预防，其效果尚不明确（Ⅱb类，C级）。

新增建议

瓣膜性心脏病

有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，建议进行VKA长期治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类，A级）。

1.去掉了无AF患者

2.从2011年的Ⅱa类2推荐类别改为Ⅰ类

有风湿性二尖瓣病变而无AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者，长期VKA治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）可能会代替抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）。

新增建议，关注无AF的患者

有风湿性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA的患者；在充足VKA治疗情况下，可考虑联用阿司匹林的治疗（Ⅱb类，C级）。

新增建议

有二尖瓣钙化的但无AF的缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗血小板治疗（Ⅰ类，C级）。

由Ⅱb类推荐类别改为I类

针对二尖瓣脱垂而无房颤或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗血小板药进行抗凝治疗（Ⅰ类，C级）。

改变措词；

由Ⅱb类推荐类别改为I类

人工心瓣膜

有人工主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议使用VKA治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类，B级）。

新版修改后重点关注主动脉瓣

有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议使用VKA治疗（INR：目标值值为3.0；范围：2.5-3.5）（Ⅰ类，C级）。

1.新版修改后重点关注二尖瓣；

2.修改了二尖瓣相关的INR目标值

有人工二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如果其出血风险较低，则建议使用VKA联用阿司匹林75-100mg/天进行治疗（Ⅰ类，B级）。

新增建议

有生物二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如瓣膜置换3-6个月后无抗凝治疗指征时，建议使用阿司匹林75-100mg/天长期治疗（Ⅰ类，C级）。

新指南推荐优先使用阿司匹林抗凝

抗血小板治疗

对小缺血性卒中或TIA患者发病24小时内，建议使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗90天（Ⅱb类，B级）。

新增建议

有缺血性卒中或TIA及房颤与冠心病病史的患者，使用VKA联用抗血小板治疗从而降低缺血性心脑血管事件的效果尚不明确（Ⅱb类，C级）。

新增建议

主动脉弓粥样硬化斑块

有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议使用抗血小板药进行治疗（Ⅰ类，A级）。

新增建议

有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议使用他汀药物进行治疗Ⅰ类，B级）。

新增建议

有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，华法林抗凝治疗同抗血小板药治疗相比，疗效尚不清楚（Ⅱb类，C级）。

新增建议

主动脉弓斑块剥脱术，并不推荐用于卒中的二级预防（Ⅲ类，C级）。

新增建议

卵圆孔未闭（PFO）

缺血性卒中或TIA伴PFO，并且未进行抗凝治疗的患者，建议进行抗血小板治疗（Ⅰ类，B级）。

由IIa类推荐类别改为I类

缺血性卒中或TIA伴PFO以及静脉源栓塞，为抗凝治疗指征，取决于卒中特征（Ⅰ类，A级）。当抗凝治疗为禁忌症时，使用下腔静脉过滤器也是合理的（Ⅱa类，C级）。

新增建议

原因不明的缺血性卒中或TIA伴卵圆孔未闭患者的患者，如果没有深部静脉血栓（DVT）的证据，现有证据并不推荐进行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ类，A级）。

由IIb类推荐类别改为Ⅲ类

有PFO及DVT的患者，依据DVT复发风险，可以考虑经导管设备的卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类，C级）。

新增建议

同型半胱氨酸血症

不建议对新发缺血性卒中或TIA患者，进行高同型半胱氨酸血症的常规筛查（Ⅲ类，C级）。

新增建议

新发缺血性卒中/TIA伴有轻、中度高同型半胱氨酸血症的成年患者，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但目前尚未显示出卒中预防的作用（Ⅲ类，B级）。

从IIb类推荐类别改为Ⅲ类

高凝状态

缺血性卒中或TIA患者进行易栓状态筛查的效果目前未知（Ⅱb类，C级）。

新增建议

缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，根据临床及异常情况，进行抗凝治疗（Ⅱb类，C级）。

大量措词的修改

从IIa 类推荐级别改为 IIb类

缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。

描述更加坚定的推荐抗血小板治疗的环境

抗磷脂抗体

无抗磷脂抗体综合征其它症状以及可以解释缺血性事件病因（动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤）的缺血性卒中或TIA患者，不建议进行抗磷脂抗体的常规检测（Ⅲ类，C级）。

新增建议

有抗磷脂抗体但不满足抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗血小板药物治疗（Ⅰ类，B级）。

阐明推荐抗血小板药进行抗凝的环境

符合抗磷脂抗体综合征标准缺血性卒中或TIA患者，如果尚未进行抗凝治疗，则可以建议使用抗血小板药进行治疗（Ⅰ类，A级）。

新增建议

镰状细胞病

伴镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行慢性输血从而将血红蛋白S降低至总血红蛋白的30%以下（Ⅰ类，B级）。

从 IIa 类推荐级别变为 I类

妊娠

对于高危状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠患者，可考虑下述方法：

a：妊娠期间每日2次进行LMWH注射，调整剂量使注射后4小时可以达到厂商推荐的抗-Xa峰值，或：b

b：妊娠期间皮下注射剂量调整的普通肝素（UFH），12h/次；以保证中位aPTT至少是对照组的两倍或将抗-Xa肝素水平维持在0.35-0.7U/mL，或：c

c：先使用UFH或LMWH直到第13周，随后使用VKA替代，直至分娩再重新应用UFH或LMWH（Ⅱa类，C级）。

描述更加详细从而和最近的一项声明一致

缺血性卒中或TIA妊娠患者，因高危状态接受调整剂量的LMWH治疗，若计划分娩，则引产或剖宫产前停用LMWH≥24h是合理的（Ⅱa类，C级）。

新增建议

妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者，应根据临床情况在妊娠早期进行UFH、LMWH治疗或不治疗的选择（Ⅱb类，C级）。

新增建议

哺乳

妊娠期外需要接受抗凝治疗的高危状态的患者，在哺乳期推荐应用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类，C级）。

新增建议

妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者，在哺乳其可考虑使用低剂量阿司匹林（Ⅱb类，C级）。

新增建议

（本文来源丁香）