全膝关节置换术后良好的对线可带来更快的康复和更好的功能

全膝关节置换术后良好的对线可带来更快的康复和更好的功能

Good Alignment After Total Knee Arthroplasty Leads to Faster Rehabilitation and Better Function

摘要：本研究旨在确定何种假体对线和旋转可以影响全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的术后功能结果。2003年5月至2004年7月，作者所在的研究机构完成了159例TKA。所有患者术前、术后均接受客观、独立的临床和影像学评估。术后6个月进行计算机断层（computed tomography，CT）扫描。测量的对线参数包括股骨矢状面、冠状面、股骨旋转，胫骨矢状面、冠状面和股胫不匹配。计算出代表每例患者误差总和的累积误差评分。采用膝关节学会评分（KneeSociety Score，KSS）来评估功能结果。术后1年时，良好的股骨冠状对线与更好的功能相关（P = 0.013）。本研究发现，良好的股骨矢状对线、旋转对线以及良好的胫骨矢状对线和冠状对线预示更好的功能。累 积误差评分较低的患者功能结果更好（P = 0.015）。这些患者康复更快，住院时间缩短了2天。关键词：全膝关节置换术，对线，功能，康复。
      假体的对线和旋转对于全膝关节置换术（totalknee arthroplasty，TKA）至关重要。错误的对线和旋转可导致异常磨损[1,2]、早期松动[3-7]和髌股关节疾病[8-10]。以往对这些影像学参数的测定是不准确的[11]。传统X线片、长片和CT扫描的不足促进了Perth CT方案的发展。这项技术能够在TKA术后精确并且可重复地分辨对线和旋转的全貌[12]，是目前能够评价TKA质量所需全部对线特征的唯一可用方法。目前尚不清楚这些因素如何影响功能结果。仅有1篇文献研究了TKA术后功能和假体对线的关系[13]。采用标准X线影像学检查和一种未经验证的临床疗效评分，来确定对线良好的假体和良好的功能结果之间的关联。

术后并发症，对线良好和对线不良的定义

       本研究旨在明确何种假体对线和旋转可以影响TKA的术后功能结果。
       无效假设：TKA术后良好的假体对线不会带来更快的康复和更好的功能。

材料与方法
      2003年5月至2004年7月，作者所在的医院完成了159例TKA。手术由1位骨科顾问医师、1位关节置换术住院医师或1位注册医师在直接监督下完成。采用标准手术入路和技术进行固定衬垫型Duracon 假体（Stryker Corp，Kalamazoo，Mich）TKA。所有患者 在麻醉诱导时预防性使用抗生素。完成髌旁内侧入路后，即采用femur first技术。对股骨采用髓内器械操作，对胫骨采用髓外器械操作。所有患者均不行髌骨置换，所有患者保留后交叉韧带，仅5例除外。术后康复方案基于综合医疗方案且为全程标准化。患者在TKA术后依据统一方案出院。所有患者的切口均清洁干燥，并且达到至少可屈曲80°的满意活动度。所有患者在符合临床治疗标准时即可出院回家。
       所有患者均于术前、术后接受客观、独立的临床和影像学评估。临床评估由经过专业训练的物理治疗师完成，他们并不直接参与本项研究。评估内容包括病史、临床检查和膝关节学会评分（Knee Society Score，KSS）。KSS是专门的关节疗效评分系统，由两部分组成：膝评分（根据疼痛、活动范围和稳定性来评估关节本身），以及功能评分（评估患者的行走能力、步行辅助器的使用和爬楼梯的能力）[14]。本研究采用了两个评分的总和。在术后12个月对患者进行随访。
       术后6个月时，根据Perth CT方案行CT扫描，测量股骨和胫骨假体的冠状面、矢状面和旋转对线[12]。在腿部固定状态和标准体位，从髋臼顶部至距骨穹窿行2.5 mm的连续多层CT扫描。存储扫描结果，并数字化重建轴向、冠状和矢状影像。计算机械轴和解剖轴后，确定股骨头中心、股骨远端、胫骨平台和踝关节。然后测量与机械轴相反的正侧位的假体对线，并经过髁上轴测量股骨假体的旋转。通过股骨和胫骨轴向影像叠加来评估股胫旋转对线。因为股骨假体的内旋可以影响髌骨轨迹[15,16]，所谓的股胫不匹配是重要的。这项技术的准确性已通过FARO-arm方法验证[12]。

股骨冠状面

股骨矢状面

       所有扫描在同一家放射影像学中心进行，由同一位经过作者技术培训的放射技术员完成，并报告结果。
之后对由KSS确定的功能结果与假体对线之间的关系进行研究。为消除混杂偏倚，排除所有发生显著术后并发症的患者（表1）。

统计学分析
       以均数和标准差来概述人口统计学信息。性别以百分数来表示。根据改良的Charnley分类方法（A：单侧膝关节疾病，B：双侧膝关节疾病，C：多重关节疾病或其他影响行走的疾病）对患者进行分类[17]。术前和术后1年的平均结果评分通过均数及95%可信限来概述。

股骨旋转位

胫骨冠状面

       分析的目的是明确对线良好的膝与对线不良的膝之间功能结果的差异。所有影像学参数由Perth CT方案确定。患者被分入代表对线良好和对线不良的两组中（表2）。
       对线良好和对线不良的界定完全出于本研究目的的需要。基于Sikorski[18]工作的基础，相对于中立位偏差在2°之内被定义为“良好”。Sikorski认为这一数值是理想且可实现的。其他几位研究者认为，未能将下肢对线在TKA术后矫正到相对正常机械轴3°之内，可能增加无菌性松动的发生率[6,7,19]。这些研究大部分为历史性回顾，并且局限于应用简单X线平片来测量对线。这一技术不够精确，不能测量对线的其他方位，例如假体的旋转。关于附加参数，即累积误差评分，也有进一步的研究，与Per th对线指数的一个组成部分类似[18]。这一评分代表6种对线参数各自误差的总和。误差的定义是对线未在可接受的范围内。累积误差评分为评估对线不良提供了一个指标。

胫骨矢状面

累积误差

       采用独立t 检验（2组）或单因素方差分析（>2组）检测组间平均数的差异。P < 0.05视为有统计学差异。应用χ2检验评估每组的性别差异（P < 0.05）。应用协方差分析判断这些变量（年龄、性别和术前评分）是否是其影响因素。
       这是一项观察性研究，不能进行效度分析。但所有结 果 进行了统计 学显著 性 检 验，并计算可信区间。

人口统计学数据

结果
      患者平均年龄为70岁（范围：42~90岁），包括84例右膝，107例女性患者。平均体重指数（body mass index，BMI）为32kg/m2。71例患者Charnley分型为A型；57例为B型；31例为C型。9例患者出现术后并发症，因此从分析中排除（表1）。另有4例患者失访。共有146例患者完成1年的随访。
      图1~7显示了每个影像学参数的对线频数。所有图表呈正态分布。
      对于所有调整对线参数组,各个变量如年龄、BMI、性别和术前功能评分均无显著性差异（P < 0.05）。仅矢状面胫骨对线例外。对线不良组女性患者的数量显著多于对线良好组（表3）。表4显示了术前和术后1年时对线良好组和不良组的所有影像学参数的功能评分。术后1年时，冠状面股骨对线良好患者的功能显著优于对线不良组（P = 0.013，图8）。

结果评分

股骨冠状面对线及KSS总评分

      具有良好矢状面或旋转位股骨对线的患者，在术后1年时功能更佳。
      具有良好冠状面和矢状面胫骨对线的患者，在术后1年时功能更佳。这些关联均未达到统计学差异。
     累积误差评分低于6°的患者，在术后1年时的功能结果显著优于对线误差更大的患者（P = 0.015，图9）。该 结 果独 立于术前 功能 评 分、年 龄 和 性 别（P =0.047）。累积误差评分低的患者，术后住院时间较对线差的对照组患者缩短2天（P = 0.001，表5）。该显著性差异与术前评分、年龄和性别无关（P =0.03）。股胫不匹配较低（< 5°）患者的住院时间较高度不匹配患者缩短 2天（P = 0.017）。该结果与术前功能、年龄和性别无关（P = 0.006）。

讨论
      多种因素影响TKA术后的效果。在这一外科手术系列中，存在可能产生影响的其他混杂变量。术前功能不良以及其他关节异常的存在都可能损害术后功能。然而，本研究结果已证明与这些变量以及年龄和性别无关。患者数量较小。本研究的一个问题是，TKA通常是一个非常成功的手术，结果令人满意。因此，在一些变量中，对线差的患者未达到足够数量。一个例子是大多数患者的冠状面胫骨对线值都可以接受。出于这一原因，本研究没有得出特定的结论。

累积误差及KSS总评分

住院时间

      尽管如此，我们认为研究证实了假体对线的某些方面是TKA功能结果的重要决定性因素。对线良好组和不良组之间的功能结果差异虽然较小，但在临床上非常重要（表4）。KSS中10分的差异可能代表以下差异：行走距离是否受限、能够正常爬楼梯或必须使用扶手、行走自由或依赖于双拐。较高的累积误差评分与较差的功能相关。尽管不是一个已经验证的评分，我们认为这一概念至关重要，并推测TKA中较小的个体对线累积误差会导致临床问题。至于哪个对线参数最重要，以及互相之间的权重问题尚未确定。
      较高的累积误差评分与较长的住院时间和更慢的术后康复相关。股骨和胫骨假体的轴向高度不匹配也会延长住院时间。
      一些文献报道证实，TKA术后良好的对线与假体寿命呈正相关[6,7,13,19]。本研究结果首次报道了良好的对线亦能使功能更好、康复更快并缩短住院时间。支持这些发现的理由有待公开讨论，但我们推测良好的对线可以改善膝关节运动学特性、稳定性和活动范围。
      我们建议，无论通过何种方法获得的精确对线，将有助于改善TKA的功能结果。
（彭晓春 译 张先龙 校）

谢谢~

谢谢楼主