卒中康复指南的解读与思考

卒中康复指南的解读与思考

黄如训

       脑血管病影像学和分子生物学等技术的应用，加深了我们对卒中病理生理学机制的认识，大大提高了诊断水平，并拓宽了治疗方法的探究，取得了令人瞩目的成果。急性脑血管病，尤其是卒中的患病率、死亡率、致残率均很高，已受到各方面极大关注，在治疗方面已有很多措施，特别是众多药物可供选用，并不断有新的疗法问世。然而，在临床治疗（ 尤其是急性期治疗）方面仍存在许多疑难问题，且评价不一，至今尚无一种公认的普遍适用的疗法。尽管经过多方面的努力，卒中的患病率和死亡率有所下降，但致残率依然很高，已成为致残的主要原因。大量的研究和长期临床实践证明，康复对减少卒中的致残有重大作用，是迄今为止最好的方法，已成为一致的共识。
       在国外，卒中的康复早就受到重视，经过长期的临床实践，进行了多方面的研究，开创了不少新方法，积累了丰富的经验，并制定了多种指南。这些指南有很强的指导性和实用性，使康复治疗更加规范，满足了客观需求。本期刊出的“成人卒中康复治疗管理———临床实践指南”是近年来较好的代表作之一，具有重大的价值。不容置疑，卒中康复治疗在我国起步较晚，经过努力，近年来有迅速发展，仍存在不少问题，特别是组织结构、人员以及所采用的措施，跟国外相比有较大差距。因此，临床实践指南将对我们有极大裨益，相信对我国卒中的康复治疗将起到极大的促进作用。现就学习和运用“ 成人卒中康复治疗管理———临床实践指南”谈谈肤浅的体会，也可视为对此指南解读引发的一些思考。
1  良好的应用价值
       指南从整体上分层次阐述卒中康复治疗的概念（定义）、基本内容、原则和方法、实施的步骤和细则等，有良好的规范作用。尽管文题用了“ 治疗管理”，第二部分是“康复治疗措施”，第三部分“ 急性期的康复治疗”和第四部分“卒中的康复治疗”也凸显治疗，但总体内容并不仅限于治疗，反复强调多学科综合康复治疗。另外，不断指出进一步加强研究的重要性，有较大的指导作用。因此，我们不要受文字或词义的影响，深刻领会其实质，是名副其实的卒中康复治疗指南，有很大的实用价值。
2  临床应用须注意的问题
       指南是根据目前对疾病的认识，提出了康复治疗必须遵循的基本原则，起到规范化作用。临床医生应深刻领会到，面对患者采用何种具体方案应依据疾病的客观实际，进行辩证分析，采用针对性强的措施，以获得良好的效果，故在应用过程中，必须有
明确的基本观点，并注意辩证实施。
2.1  个体化治疗原则
       卒中可有多种病因和病理生理学机制，卒中病变部位、大小和侧支循环代偿能力等存在个体差异，造成了脑功能损害程度不一和临床症状、体征复杂多样化。因此，卒中不是单一疾病，而是包括不同病因、病理学损害、临床表现和转归的一大类疾病的总称。另外，临床药理学研究反复证实机体与治疗药物或疗法的相互作，表现为同一种治疗在不同患者之间的效果很不一致，基因多态性成为个体疗效差异的重要原因之一。由此可见，在进行康复治疗时，不可能通用一个模式或一种方法，必须根据病因、病理和临床表现等具体情况，对每个患者实施针对性强的康复治疗措施，才有可能取得较好的效果。去除病因是最重要的治疗，应重视对因施治。卒中有多种不同的临床病理学类型，治疗时应注意分型。人体是十分复杂的系统，各器官间密切相关，而全身各系统尤其是内脏功能的完整性，为保持正常脑功能提供了重要的基础。因此，在整个卒中的治疗过程中，必须注意内脏功能的良好稳定性，治疗重心须随个体的变化而转移。
2.2   保持良好的脑血循环
       恰当的脑灌注压是维持良好脑血循环的基础。良好的脑血流灌注压是维持正常脑血循环的前提和基础，因此，维持恰当的灌注压在卒中治疗中十分重要。卒中患者常常存在不同程度的脑血流自动调节功能障碍，使脑血流灌注压难以稳定，而目前对灌注压检测手段非常有限，临床上大多通过测量血压来推测，故血压调控成为维持脑血循环的重要措施，可以说调控血压是最重要而且有效的治疗措施，一切康复治疗措施都不应影响血压和脑灌注压的稳定性。
2.3  重视并探究治疗的作用靶点和机制
       目前用于卒中治疗的方法甚多，但疗效不一，其中重要的原因是这些措施对侧支循环（尤其是卒中灶的微循环）的影响以及在不同临床病理学类型中的作用大小等缺乏可靠和正确的判断。因此，必须加强这些方面的观察和研究，以便科学地评价这些治疗措施，使治疗更具针对性。此外，必须加强研究康复治疗的神经机制，尤其是大脑结构和功能变化的机制，以便更好地指导实践，提高疗效。
3  在实施中须处理好几种关系
3.1   群体与个体
       指南所依据的大多数临床试验（ 包括循证医学证据）反映了群体的治疗结果，有重要的指导作用。然而，临床实践工作中医生面对的是每个具体患者，要使治疗达到最佳效果必须进行辨证思维，制定符合客观实际、及时和针对性强的个体化治疗方案。
3.2   利与弊
       任何一种治疗都有其主要的作用机制和靶点、优势和局限性，尤其是在利弊存在较大差异时应认真权衡利弊谨慎选择。此外，更要注意安全性，严格掌握适应证和禁忌证，防止或减少不良反应。
3.3  原则性与灵活性
       指南主要起规范作用，强调应遵循的原则，在具体实施过程中须根据客观实际灵活运用。如卒中单元需因地制宜，视条件、设备和技术水平而定，其核心是用较好的组织措施、整合或优化医疗资源，及时地实施针对性强的个体化治疗。同样，在实施拟定的治疗方案过程中，常因具体患者的病情变化（ 如器官功能障碍或合并症）需改变治疗重心或程序，应显示出一定的灵活性。
3.4  遵循规范与积极探索
       指南在总体上起指导和规范化作用，应严格遵循。在临床实施过程中，还需要注意观察和探索，如方案的制定和选择、疗程、效果等随病因、年龄、器官功能状态、临床病理学类型而有所差异，需不断积累资料，总结经验，为补充修改指南提供依据。
       总之，在应用指南时，要理念清，盲点少，多思考，重视实践，不断总结经验。只有这样，才能不断提高治疗水平。

在应用指南时，要理念清，盲点少，多思考，重视实践，不断总结经验。只有这样，才能不断提高治疗水平。黄老的话说的好。任何指南都不是圣旨。

王健 发表于 2013-5-6 18:53
在应用指南时，要理念清，盲点少，多思考，重视实践，不断总结经验。只有这样，才能不断提高治疗水平。黄老 ...

呵呵   是的   需要不断学习，提高自己！