肩袖损伤的治疗——对欧洲“肩关节协作组织”模式的探讨

肩袖损伤的治疗——对欧洲“肩关节协作组织”模式的探讨

肩关节疼痛是一种非常普遍的肌肉骨骼系统疼痛，约有30%-67%的人在一生中会经历至少一次肩关节疼痛，在肩关节疼痛病人中，54%的患者主诉肩关节不适的时间至少持续3年或以上。肩袖（Rotator cuff）损伤被普遍认为是造成肩关节疼痛的最主要原因，同时，物理治疗是治疗肩袖问题的一线推荐疗法。一些随机对照试验已经证实了保守治疗对于肩袖损伤的治疗作用。

肩袖损伤的治疗——对欧洲“肩关节协作组织”模式的探讨

2011年，Littlewood等人对英国的肩袖相关性肩痛患者进行了物理疗法的调查。该调查主要对专门进行肩关节治疗的物理治疗师，调查反映出物理疗法在肩关节治疗实践中的多样性。Bury和Littlewood在2016年再次进行了类似的调查，得出结论认为，给患者运动建议和实施康复性的运动训练是被调查者的首选治疗策略，这表明治疗师选择的实践与循证证据推荐的建议相吻合。循证实践被定义为根据最佳可用证据结合患者价值和临床专业知识做出临床决策的过程，如果遵循有效的物理疗法指导原则，则可以避免或推迟进行手术，最大程度地降低手术严重程度并改善手术结局。因此，它们可以减少社会和经济成本。

在荷兰和比利时，肩关节的物理治疗是通过网络协作小组（Shoulder Network group，SN）进行组织的。通过成为肩关节网络小组的成员，治疗师被允许学习和运用最新的肩关节物理治疗指南，并且各个网络小组委员会成员都可以被培养并掌握当前流行的肩部康复实践。今天我们的文献就是比较参加肩关节网络小组的物理治疗师与非网络小组的物理治疗师之间的可能差异，并确定他们采用的临床实践是否符合研究证据的最新建议。

这项研究是一项横断面研究，在前人研究的基础上创建了一个对物理治疗师的在线调查。由于作者是荷兰人，所以原始调查文本被逐字翻译成荷兰语，接受调查的治疗师来自荷兰本土和比利时的荷兰语区。问卷由一个肩关节损伤的案例和8个问题组成。有792名受访者参加了调查，一位受访者是因不在比利时或荷兰而不而被排除。 另外排除了287个没有填写完整的调查。其余505个有效的调查用于数据分析。物理治疗师的具体情况见下表。

案例: 一位54岁的男子向您介绍了9个月的逐渐隐匿性发作的右肩痛史。疼痛位于肩膀的前外侧，没有辐射的症状。他将疼痛描述为间歇性的，通过向上，抬起，手伸到背部后面并躺在右侧时使疼痛加剧，休息可减轻症状。到目前为止，他尚未对该问题进行过任何治疗或检查，因此总体健康状况良好。他的职业是仓库操作员，工作涉及将重物抬到架子上，他目前还在从事这项工作。经检查，视诊结果无明显问题。 颈椎活动范围充分且无疼痛，主动的肩膀运动充分，但在60到120°之间的主动外展时会产生疼痛。被动地固定肩关节运动，等长肌力测试在肩关节外展和侧旋时产生疼痛，两者的疼痛分数均为4/5。

问题：
1.您是否需要任何进一步的信息或进行进一步的临床测试？
2.您通常会为该患者推荐哪些管理策略？
3.进行运动处方实施时，您通常会给患者什么指示？
4.您通常会向该患者提供哪些建议？
5.您希望这个人在规定的理疗期后康复吗？
6.您对该患者的主要治疗目标是什么？
7.您会考虑为该患者提供手术意见吗？
8.您认为有关肩袖疾病的研究对您的实践有益吗？

肩袖损伤的治疗——对欧洲“肩关节协作组织”模式的探讨

我们跳过复杂的数据统计和分析，直接看本研究的结论部分。

在这项调查中，对于是否需要进一步临床检查，主要的区别是对医学成像的要求； 早先的一项英国治疗师的调查报告说，只有9％的受访者要求进行医学成像，而本研究中31％的比利时和荷兰理疗师会建议进行医学成像检查。 SN组物理治疗师和N-SN组物理治疗师之间对医学成像的态度没有发现差异。许多物理治疗师建议在结合对胸椎，姿势和肌筋膜结构的检查之后，再进行用骨科相关检查。

只有16％的物理治疗师会将SSMP（肩关节症状修改程序）或McKenzie等康复分类纳入其临床检查的一部分。这与英国形成鲜明对比，英国有54％的物理治疗师将康复分类方法纳入该患者的临床检查中。 这些分类方法在比利时和荷兰鲜为人知，因此结果 可能得到解释。 另一方面，来自SN组的更多受访者提到了这些分类的使用，而N-SN组则几乎没人了解这些分类系统。

关于管理策略，运动疗法和日常建议是SN组和N-SN组的主要管理方法。这些发现与英国相似。在比利时和荷兰，N-SN组的物理治疗师更有可能使用被动治疗方式，并在他们的治疗中采用电疗和按摩相结合的方式，而目前的科学证据并未大力支持这些方式。相比之下，在英国，对肩部疾病有特殊兴趣的物理治疗师和其他治疗师之间没有发现显着差异，这表明英国的治疗策略可能更加同质。尽管SN和N-SN组在是否关注运动疗法方面没有显着差异，但在重复次数，锻炼方式等方面却有很大差异。关于运动处方，大多数物理治疗师根据患者的疼痛耐受性来确定运动的负荷。在进行练习时，最常见的建议是一次3组，重复次数在10到15之间变化。在两项调查中，与疼痛有关的运动处方相似：大约70％的物理治疗师会开出会激发疼痛但患者可以忍受的运动处方，而22％的人会在治疗期间避免疼痛。

在调查结果的比较中有显著的差异是英国和比利时/荷兰对于肩胛稳定的练习。英国的调查报告了50%的受访者将肩胛稳定练习纳入到治疗策略，而71%的比利时/荷兰的受访者将使用这些类型的运动。虽然到目前为止，在相关文献中关于其有效性的研究还是有争议的，但是在过去的几年里，人们对肩胛稳定练习的兴趣越来越大。总体而言，电疗和皮质类固醇注射剂的使用这种情况很少包含在治疗策略中。

从这项调查可以得出结论，在比利时和荷兰，肩袖疾病的治疗中，日常建议和运动疗法是最常用的治疗方式，这与当前的科学证据是一致的。建议的运动类型为等张锻炼（包括离心和向心运动）和肩关节稳定锻炼。加入肩关节网络小组的物理治疗师提出的建议治疗方式与当前证据更加一致。因此，鼓励物理治疗师加入Network Group中可能会被认为对肩袖疾病患者可能有益。

通过荷兰的工作实践来看，治疗师加入专业的组织及时进行治疗方法和理念的更新是大有益处的。对于国内的小伙伴，大家可以多多关注我们的公众号，我们会定期推送前沿的康复治疗技术和相关的临床研究，多学习多实践就可以不断提高自己的治疗水平啦！

参考文献：
Pieters L , Voogt L , Bury J , et al. Rotator CUFF disorders: A survey of current physiotherapy practice in Belgium and the Netherlands[J]. Musculoskeletal Science and Practice, 2019, 43:45-51.

肩袖损伤的治疗——对欧洲“肩关节协作组织”模式的探讨

李长江

新疆医科大学第五附属医院物理治疗师

专家点评肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，它们包绕肩关节，促进肩关节的运动与稳定。肩袖损伤相关疾病是肩痛最常见的原因，涵盖肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱病变、撞击综合征和部分或全层肌肉或肌腱撕裂，为肌肉骨骼疼痛的常见疾病，约占总人口数的5%-10%。男性与女性都易发生肩袖损伤，年龄≥40被认为是主要高危因素，重复过头顶运动及职业，创伤亦是危险因素，最近的研究表明糖尿病和高脂血症可能与肩袖疾病有关。

肩袖损伤疼痛位于上臂靠近三角肌止点处，在过头顶运动时加重；夜间疼痛加重，卧位疼痛会加重。肌肉无力表明有撕裂。肩袖撕裂触诊，冈上肌和冈下肌测试是评估肩袖损伤的常用测试。长期病程患者的肩胛肌，特别是冈下肌发生萎缩、凹陷。受累肌肉或肩峰下方的压痛提示肩袖疾病。评估撞击征常用的临床试验包括Hawkins-Kennedy征、never征和疼痛弧。臂下垂测试对评估肩袖撕裂非常实用。Hawkins-Kennedy征、疼痛弧和外旋无力结合诊断撞击征最佳(95%)。臂下垂测试、疼痛弧和外旋无力相结合可以准确预测全层撕裂(91%)。仅肩部疼痛循证指南不建议进行影像学检查，除非有潜在病理指征。X光正位片可见肌腱钙化及肱骨头移位，提示大撕裂。超声检查是早期评估的准确工具，但因高度依赖操作人员而存在局限性;部分撕裂很难识别。MRI在考虑手术需要了解肩部软组织病理状况时使用。

大多数患者推荐物理治疗。未经治疗的长期肩袖肌腱病变可导致活动范围明显丧失和粘连性关节囊炎。最近的一项研究表明，有症状、非创伤性冈上肌撕裂的老年患者并不能从手术中获益，接受手术后合并物理治疗的患者并不比单纯接受物理治疗的患者好。
（来源： 发现物理治疗）

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谢谢楼主