关于脑卒中后的步行问题

      步行是相当复杂的运动，在脑卒中的康复中，步态分析也是属于难点和重点，相信每个治疗师都有类似的经历和想法，希望大家能来一起讨论一下！！！！
     下面是个人的一些看法，也是碰到的一些难点，希望各位能指教。
（1）步态分析和训常是从患腿站立期开始。它要求伸髋、控制膝伸展、并将重心向患侧移动。
（2）患者常出现侧移重心困难，为了健腿自由向前摆动，大多数患者的骨盆过度向患侧移动。特别缺乏对0°~15°内的伸膝控制，因为膝的“锁后位”影响到正常的胫股角，继而影响骨盆侧移的程度。
（3）不能伸展患侧髋关节以使重心前移。常用两个错误的动作来代偿：①健脚落地后，身体才前移。②向前移动不是由患腿的伸展，而是由健腿的伸展，且患侧髋关节处于屈曲位。
（4）足趾离地时屈膝不够。
（5）整个站立期对膝关节控制不够。
由于时间匆忙，未完待续，希望大家能讨论起来！！
以上这些问题各位同仁是否有比较好的办法来解决？？？

一般在早期不注意以正确的原则训练，在后期就很难在矫正过来

因为骨盆是负重腿和身体其它部分的连接，所以控制骨盆对于承受和维持好的对线姿势是很重要的。一旦在站立期获得一些运动控制，则摆动期所涉及的肌肉就处于“准备就绪”的状态。大多数患者在开始站立时，患侧髋关节不能处于正常的伸展位。如果不训练伸髋，则当健腿迈步时，重心不能正常的前移。患者在患髋处躯干前屈，同时健腿向前迈一小步，以代偿伸髋将重心前移至患腿。伸髋不够影响到正常的对线，也可使在站立期时不能在0°~15°内控制膝关节，而且引起患者重量过度侧移。伸髋不够可能由于腓肠肌缩短所影响，它阻止身体向前移（踝和髋都需要角度位移）。
当患者开始用患腿负重时，膝关节通常由于伸膝肌群控制不够而不得不屈曲。这时他很快学习一种代偿方法，即将患膝被动置于完全伸展位，并一直保持至站立末期，这就影响了由屈膝而产生的正常、平滑、流畅的行走，并阻碍了患者在摆动期开始前屈膝。正常时，在站立末期，膝屈曲而髋处于伸展位，此动作减低了下肢的转动惯量。若此时不能屈膝，则代偿性地产生患腿的异常前摆，拉住骨盆，使髋外展和骨盆向后倾。由于足趾离地时不能屈膝而发生的代偿运动可导致患足置于一相对外展的位置。另外，在站立期，由于伸髋不够和向患侧过度水平侧移而造成对线不良，也可引起健足向外侧迈步。

患者头几步行走的目的在于使他体会行走的节奏，改善对行走的控制和成分的循序安排。开始步行时，患者用患脚向前迈步可能有困难，因而治疗师可能需要用自己的腿来指导患者的腿前移。治疗师不应该将患者抓得太紧，因为这样可能会对其身体前移产生阻力，或干扰其身体对线而影响患者的练习，从而使其失去平衡。数“右—左”或“跨步—跨步”会帮助患者掌握运动的时间节奏。患者应以均匀速度行走，行走得太慢需要更多的肌肉活动。
在患者向前走时观察和分析患者的对线，治疗师要为患者找出明确的目标以改善其行走的成分。例如，在站立期，其目的可能是维持髋关节前移以使他感觉到体重通过他的脚掌，而在摆动期开始时，其目的可能是屈膝并使其向前伸直。

大家平时在训练的时候，有什么心得好的方法或是其他想法呢？？？

分期处理！什么时候可以进行步行训练，这个很关键，长期康复的病人很重要，分析原因，在某种体位纠正这十分重要！

步行训练中，有的治疗师没有考虑到骨盆的控制，骨盆的控制也是很重要的

对于病情的严重程度，该代偿还是的代偿

偏瘫患者的步态训练主要问题如楼上所见，需加补充的是躯干的协调对整个姿势影响，或许表现在上下肢的共同运动上，这个问题即使在恢复末期依然需要重视和矫正。

楼上青林的补充我很认同，对于步态的训练，先要练习好个别成分（即丧失的成分），如：整个站立期的伸髋、站立期膝控制、骨盆侧移等；摆动期重点是训练摆动期开始时屈膝等。练习行走的个别成分后，应接着练习整体行走，使患者将这些成分按适当顺序结合起来。
而具体的方法见仁见智，如站立期膝控制训练：（1）坐位（如腘绳肌发紧则仰卧位训练），伸直膝关节，当患者①通过15°范围练习控制四头肌离心和向心收缩及②试图保持膝关节伸直（等长收缩）时治疗师从患者跟部向其膝部给以强有力的压力。通过跟部的压力要尽可能大以使四头肌必须收缩来防止屈膝。
（2）练习①患肢站立并如前述练习用健腿向前迈步及向后迈步。②两腿交互站立。健腿立在患腿前，交替练习将重心移到健腿上及患腿上。迈步要小否则将不适合保持膝关节的伸展。③练习稍屈患膝几度然后伸展之，他可能获得如何控制其膝关节的较好意识，当患者练习这个动作时，重心必须前移到健腿上，这样，患者通过患腿承受较小的体重来练习控制其膝关节。
（3）患者用健腿迈上及迈下一个8cm高的台阶。
（4）用患脚踏在台阶上，然后用健脚前移重心并迈上阶梯，再迈下来。进步到能迈过去。
各位是否有更好的方法来训练患者所丧失的各个成分？？？

黄战武 发表于 2013-10-14 11:02
患者头几步行走的目的在于使他体会行走的节奏，改善对行走的控制和成分的循序安排。开始步行时，患者用患脚 ...

以上这些问题，我做过的病人不存在这些问题，因为所有的病人在练习行走时都得要有一定的肌力，起码要过平衡关。

黄战武 发表于 2013-10-14 11:02
患者头几步行走的目的在于使他体会行走的节奏，改善对行走的控制和成分的循序安排。开始步行时，患者用患脚 ...

【开始步行时，患者用患脚向前迈步可能有困难，因而治疗师可能需要用自己的腿来指导患者的腿前移。】其实，患者迈健脚比迈患脚困难多了？

天天