SPR概述及SPR结合康复治疗在脑瘫中的应用

SPR概述及SPR结合康复治疗在脑瘫中的应用

一、SPR概述
1、SPR介绍

痉挛的外科处理主要针对四个不同水平的解剖位置： 大脑、肌肉、周围神经和脊髓。针对大脑为治疗目标的神经外科主要是采用外科手段于苍白球、腹丘脑核或小脑部位。目前对痉挛的治疗成效甚微。脑起搏器也试用于大脑部位，但对痉挛的疗效不确定。肌肉骨骼的手术方式在治疗痉挛引起的挛缩方面扮演重要的角色，对于痉挛的解除意义不大。周围神经切断术也被试用于痉挛的治疗，但治疗效果并不令人鼓舞且副作用比较严重。选择性脊神经后根切断术(selective Posterior rhizotomy，SPR )是将L2-S2 的神经后根在术中暴露并采用电刺激仪来检测，对显示为异常刺激反应的后根神经束予以切断的外科手术治疗。目前得到较广泛的应用，并被认为是一种有效作用于中枢神经系统的治疗方法。

SPR又称功能性选择性脊神经后根离断术(Selective Posterior Rhizotomy)，简单的来说，SPR就是通过对脊髓神经后根的处理，全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。

在中国脑牲瘫痪康复指南( 2015年版) 中指出SPR可有效减轻中度到重度痉挛型脑瘫的痉挛程度，改善功能，提高步行能力，对脑瘫身体结构和功能领域有积极的长期影响（推荐强度A级）。SPR手术的疗效已得到了国内外的公认。

脑瘫SPR手术

2、SPR治疗原理

选择性脊神经后根切断术的机理在于反射弧、肌肉和上运动神经元抑制信号丧失之间的复杂关系，上运动神经元抑制信号丧失为大脑损伤导致。在被动牵伸的过程中，肌纤维中的肌梭通过神经后根传导冲动到脊髓，传人纤维为Ⅰa，这些冲动引起a运动神经元兴奋，导致受牵张的肌肉收缩，通过复杂的脊内连接，拮抗肌出现松弛。在许多引起痉挛的因素中，如脑瘫，实际上存在一种往复性兴奋导致协同收缩现象出现。

     SPR术选择性部分切断来自肌梭的Ⅰa类纤维，部分阻断γ-环路，在不影响感觉和运动的前提下，解除痉挛，经过康复训练进一步功能完善。

3、适应症

后根切断的适应症尚未完全统一，适应症包括：

⑴痉挛型脑瘫，有痉挛表现、轻微或无手足徐动症表现及轻微的固定挛缩。

⑵具有一定的肌力，良好的躯干控制能力和良好的运动控制

⑶较敏捷的移动能力。

⑷患儿智力较好，能配合治疗及家庭关注度高。

4、禁忌症

⑴抗重力肌无力，神经切断术后和过度肌腱延长术后。

⑵躯干无力和低张力，下肢肌无力和偏瘫型引起的单肢乏力。

⑶其他相对禁忌症包括肌强直、张力障碍、手足徐动症、共济失调、肌腱明显固定挛缩、固定脊柱畸形或脊柱融合术后。

5、并发症

选择性脊神经后根切断术仍可能出现一些并发症，例如：

⑴足和腿的轻触觉过敏、肌挛、弓背姿势、足和踝的过度旋前、下肢肌力暂时性下降、躯干无力或失衡。

⑵直肠或 ( 和) 膀胱功能紊乱、尿失禁、尿潴留、喉头水肿。

    尽管不能排除出现上述问题，但脊神经后根切断术的疗效还是令人鼓舞的。

二、SPR结合康复治疗

（一）SPR手术的康复评定

⑴诊断脑瘫的必备条件和参考条件；

⑵身体状况的评定；

⑶关节活动度评定；

⑷肌张力评定（CSI痉挛指数）；

⑸肌力评定；

⑹姿势与运动发育评定；

⑺反射发育评定；

⑻感知认知评定；

⑼三维步态分析；

注：在评估脑瘫患儿是否采用手术治疗时，由外科医生、儿科医生和康复治疗师对患儿进行整体评估至关重要；

（二）术前康复

术前住院康复期

1、目标

主要是提高患儿的总体条件，为手术做好准备。

2、治疗措施

⑴提高其肌肉耐受力，增加柔韧性，提高其躯干、腹部和下肢的肌力，同时训练正确的呼吸技巧。

⑵重点是训练核心肌群，提高躯干伸肌以及下腹肌的肌力，为术后康复做准备。

⑶术前计划要重视对患者家属的教育，指导患儿及其护理者明确术后脊柱的注意事项。

3、注意事项

⑴胸腰段与腰段脊柱不能强力屈曲和旋转，不能提过重物体(＜3.6-4.5KG)。

⑵要指导患者离床和卧床时采取滚动的方式，对比错误的方式，指导正确的坐立转换方式；

⑶反复强调所有练习及日常活动(ADL)中正确的下肢和机体生物力学机制。

⑷这些术后脊柱注意事项和禁忌的活动在术后一般维持6个月。（6个月的期限具有普遍牲，但不绝对，对于不同的患儿,甚至不同的医生之间会有轻微的差别）。

（三）术后康复

术后第一阶段急性/住院康复期（第1周）

     1、目标

      术后一周在卧位上进行康复训练，包括滚动式翻身、提肛训练、鼓励咳嗽和深呼吸、主动和被动四肢活动协调性及肌力训练、原有畸形牵伸矫正等康复治疗。三天后如已拔除引流管、没有脑脊液漏等并发症，可以在腰围保护下短暂坐或站立。

     2、注意事项

⑴不能进行腰部或胸部的屈曲运动；

⑵不能进行腰部或胸部的旋转活动；

     3、治疗措施

⑴刺激呼吸量测定；

⑵帮助患者圆木样离床；

⑶每小时进行10次踝部和股四头肌活动；

⑷制定家庭训练计划；

术后第一阶段门诊康复期（第1-6周）

1、目标

⑴患儿可大致理解脊柱的注意事项、正确的身体力学关系、体位和姿势；

⑵加强核心肌群力量；

⑶增强维持姿势的力量；

⑷增强四肢力量；

⑸增强肌肉耐力；

⑹术前可以行走的可进行短距离扶物行走；

⑺部分完成家庭治疗计划；

2、注意事项

⑴不能进行腰部或胸部的屈曲运动；

⑵不能进行腰部或胸部的旋转活动；

⑶不能提过重物体(＜3.6-4.5KG)；

⑷经医生同意从事合适的运动；

⑸禁止进行负重和对抗训练；

⑹腘绳肌牵伸训练需经医生同意(练习时使腹部稳定，以减少对腰椎的牵拉)可行下肢各屈曲挛缩肌的牵伸训练。

3、治疗措施

⑴复习圆木样滚动动作、床上移动动作、休息和唾眠体位；

⑵在腰围保护下复习和强化正确的坐姿和立姿；

⑶中轴稳定训练（sahrmann法）：利用悬吊进行核心肌群阶梯式练习

⑷经医生同意适度训练下肢柔韧性，牵拉下肢肌肉；

⑸肩胛带的活动—耸肩、前后旋转活动、肩胛骨回缩活动；

⑹加强姿势维持力量—利用视觉反馈练习正确坐姿和站姿；

⑺ 耐力/身体整体体训练：motomed（上下肢训练器）；

术后第二阶段门诊康复期（第6-12周）

1、目标

⑴患儿在进行高级功能活动中独立保持正确的身体力学关系、体位和姿势；

⑵加强核心肌群力量；

⑶最大强度增强维持姿势的力量；

⑷最大强度增强上下肢的灵活性；

⑸最大强度增强下肢的力量，增强髋关节周围肌群力量；

⑹最大强度增强耐力并提高身体素质

⑺术前可以行走的可进行独走训练；

⑻独立完成家庭治疗计划；

2、注意事项：

同第一阶段注意事项

3、治疗措施

⑴经医生同意适度训练下肢柔韧性，牵拉下肢肌肉；

⑵利用不稳定的球和平衡板复习和强化正确的坐姿和立姿；

⑶中轴稳定训练（sahrmann法）：利用悬吊进行核心肌群阶梯式练习；

⑷肩胛带的活动—耸肩、前后旋转活动、肩胛骨回缩活动；

⑸步行机制训练：使用减重步态训练器进行步态训练；      

⑹耐力/身体整体体训练：motomed（上下肢训练器）主动运动；

⑺步行训练；