AAP多动症诊治指南更新

美国儿科学会（American Academy Of Pediatrics, AAP）近日公布了最新版本的儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）诊断和治疗指南，这也是自2011年以来的首次更新修订。基于证据更新修订后的2019年版指南与2011年版指南大致相同，但强调了临床中对ADHD共病的鉴别诊断，以及在诊疗过程中医生、家庭与教师团队合作的重要性。

    一、AAP指南核心速递

在最新版AAP指南中，专家组依据临床相关累积证据的强度，考虑到ADHD诊断、流行病学、疾病危害、治疗手段有效性和不良反应、长期预后、共病普遍性及其危害等问题，对临床ADHD诊疗提出了7条关键指导声明（Key Action Statements, KAS）：KAS1：
ADHD是一种慢性疾病，因此，儿童和青少年多动症患者的管理方式应与有特殊医疗保健需求的儿童和青少年一样，遵循慢性疾病的护理模式以及家庭化医疗的原则。（证据级别B，强烈推荐）


KAS2：
进行ADHD诊断时，临床医师应确定患者症状满足DSM-5中的诊断标准，同时至少有一项学业、社交或职业等重要功能损害（证据级别：B，强烈推荐）。


KAS3：
在对儿童及青少年进行评估时，临床医生应至少对相关共病进行一次全面筛查，包括情绪及行为障碍共病、发育障碍共病等。（证据级别：B，强烈推荐）
1：大部分患有ADHD的男孩和女孩都伴有其他的精神共病，包括但不仅限于学习障碍、语言障碍、破坏性行为、抽动、癫痫、孤独谱系障碍、发育协调障碍以及睡眠障碍等，有时共病状态可改变患儿ADHD的治疗手段。
2：特殊情况：对于12-18岁首诊的青少年，临床医生至少应对物质使用障碍、焦虑、抑郁和学习障碍这四种共患病进行评估。值得注意的是，这四种共病情况都会影响治疗方式的选择：临床医生需要在处方时，应考虑如何使后续心理治疗及药物治疗在最大程度上介入相关高风险的损伤，同时要对治疗手段可能产生的风险进行监控，如兴奋剂滥用和自杀倾向等。


KAS4：
ADHD是一种慢性疾病，因此，儿童和青少年多动症患者的管理方式应与有特殊医疗保健需求的儿童和青少年一样，遵循慢性疾病的护理模式以及家庭化医疗的原则。（证据级别B，强烈推荐）


KAS5：
治疗原则及建议:
1：学龄前儿童的治疗：推荐行为疗法中的父母培训 (PTBM，证据级别：A级，强烈推荐)；若行为疗法介入无效，推荐哌甲酯治疗（证据级别：B级，强烈推荐）。
2： 6-12岁儿童治疗：推荐使用包括兴奋剂、托莫西汀等非兴奋剂在内所有获得FDA批准的ADHD治疗药物进行治疗（证据级别：A级，强烈推荐），推荐结合在家庭学校配合下进行的培训和行为疗法（证据级别：A级，强烈推荐）；教育环境的改善也是治疗计划中重要的环节之一。
3：12-18岁青少年治疗：在取得患者本人同意后，推荐使用包括兴奋剂、托莫西汀等非兴奋剂在内所有获得FDA批准的ADHD治疗药物进行治疗（证据级别：A级，强烈推荐）。鼓励临床医师采用适当、可行的行为疗法干预（证据级别：A级，强烈推荐），并改善教育环境。


KAS6：
药物治疗时，推荐临床医生进行滴定加量直到可耐受的最大治疗获益剂量。（证据级别：B级，强烈推荐）


KAS7：
当诊断ADHD患者具有共病时，若临床医生在共病诊疗方面具有经验或曾接受相应培训，可以对共病首诊患者进行治疗，或者将其转诊给具有相关资质的专科进行治疗；若临床医生无相关经验和资质，应将其转诊给具有相关资质的专科进行治疗。（证据级别：C级，推荐）



    　二、累积临床证据更新
2019年AAP指南在前三版临床指南的证据库基础上进行了更新，纳入的研究需要满足严格的实验设计标准，以确保其结论的可信度。治疗相关的临床证据综述来自2011年至2016年卫生保健与质量研究所 (AHRQ)在多个系统数据库的引用文献，治疗手段的有效性则关注于儿童青少年患者人群中症状和损害的改善，以聚焦疾病本身的特点，及症状和功能损害对患者及其家庭的影响。　
　
AAP专家组根据累积证据的综合质量对其进行分级（图1），当某种措施/治疗手段证据等级达到“良好”及以上，同时获益评估大于危害时，指南就会给出“强烈推荐”或“推荐”的评价。除非有使用其他替代疗法的明确理由，否则临床医生应遵循“强烈推荐”的方式进行诊疗。

AAP多动症诊治指南更新

图1： AAP证据级别划分与推荐

    三、AAP指南诊疗原则与临床启示
AAP指南制定者之一Mark L. Wolraich在ADHD指南制定的回顾性评述指出，AAP指南一直在突出ADHD的慢病管理的需求，并强调应遵循以下重要原则：

• 临床医师应与患者及其家庭保持紧密沟通
• 关注患者家庭的疾病教育
• 理解患者家庭的需求及首要目标
• 增强与为患儿提供照料人士的沟通
• 考虑患者及其家庭在治疗过程中的需求改变
• 为疾病的监控和医学问题提供相应支持和指导
• 在儿童成长过程中，提供年龄阶段过渡治疗方案
  
  

值得注意的是，AAP提出的慢病管理原则同样适用于我国ADHD的临床诊疗。《中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）》（2015）中同样强调了ADHD慢病管理及长期计划的治疗目标，呼吁主管医师、家庭成员、患者、学校老师及单位同事等多方合作，针对个体进行明确、恰当的个体化治疗。

在ADHD分阶段治疗方面，我国指南同样提出综合治疗的概念，即：根据患者病情和具体需要，合理选择并综合运用药物治疗、心理行为治疗或个体化教育等治疗方法，对患者进行全面的干预，进而最大程度地改善患者的症状和社会功能。

同时，我国指南推荐兴奋剂哌甲酯及非兴奋剂托莫西汀为临床一线用药，二者的疗效和安全性也再次得到了AAP最新版指南的肯定——两种药物具有相同的A级证据评级，以及“强烈推荐”的应用评价。

综上所述
AAP临床指南基于更新的临床循证证据提出了ADHD临床诊疗的原则和建议，强调了加强医疗人员、患者和家庭之间的沟通与协作，提升共病诊断与鉴别意识，关注儿童的长期症状与功能预后，与我国ADHD临床诊疗理念相契合，或可为国内ADHD的临床实践及指南制定提供有益的参考价值。
PP-AT-CN-1104

参考文献：
1.Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents[J]. Pediatrics, 2019,144(4)DOI: 10.1542/peds.2019-2528.
2.Wolaich ML, Chan E, Froehlich T, et al. ADHD Diagnosis and Treatment Guidelines: A Historical Perspective[J]. Pediatrics, 2019,144(4)DOI: 10.1542/peds.2019-1682.
3.郑毅 主编. 中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）[M]. 北京中华医学电子音像出版社. 2015:70-71.

谢谢楼主

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