美国运动损伤康复思路与原则

北京体育大学  汪黎明
       本次美国培训项目，主要的课程就是南加州大学JOE教授的课程，关于运动员运动损伤的手法治疗。主要内容包括颈胸部、肩部、腰骶部活动受限的评估与手法治疗。课程中间感受最深的就是关于美国目前运动损伤康复的基本原则与思路，也就是美国人运动损伤康复实践的指导思想：功能障碍基础上的损伤康复原则（Principles of Impairment-based Rehabilitation）。结合参考美国损伤康复相关的一些资料，这一损伤康复原则主要包括下面的几个要点。
第一个特点，分工明确，各有专攻又系统合作。
       美国人明确划分损伤了的几个基本层面，也就是损伤后客观存在的几个方面的问题，包括组织病理、功能障碍、身体活动受限与运动专项参与受限。损伤的不同阶段，主要由不同的人来负责处理，大家分工合作专攻自己领域，各自形成自己的思路和专长，又能协调合作连续系统的处理问题。这应该是美国运动损伤处理效果的有力保障，也是美国体育运动高水平发展的原因之一。
组织病理 ↔功能障碍 ↔ 活动受限↔运动专项受限
       组织病理变化包括，肌肉、韧带和关节的损伤与炎症，神经损伤，以及组织的其他损伤与疤痕等（Tissue abnormality, such as muscle, ligament or joint injury; joint inflammation; nerve entrapment; or healed/scar tissue)；功能障碍（ Impairment）则主要指疼痛、关节活动范围受限、肌肉力量下降、神经肌肉控制与本体感受能力的丢失，以及感受能力不足等（mobility deficits, muscle power deficits,
movement coordination impairments, sensory deficits, and pain ）；身体活动受限则是指的如跨步、慢跑、跳跃、自行车和投掷等动作（running, jumping, cutting, cycling, swimming, throwing）完成受限或者异常；运动专项受限就是由于这些功能障碍与活动受限而不能正常的参加训练和比赛。
       我们观察评估与处理一个受伤的运动员和体育爱好者，需要评估和处理其可能存在得这些问题，但是受限从哪里入手，对于每一位医生和康复师却是不同的答案。国内队医都是医生资格的原因，考虑问题主要努力寻找病理学病因，是肌肉拉伤、肌腱末端病、关节软骨磨损，还是韧带损伤？当然也会看到其功能障碍和运动专项的限制，而处理起来也是理疗消炎、针灸手法止痛、手术修复韧带等病因病症治疗为主。
       美国现有的运动康复体系则是医生（骨科医生为主，有的还有自己的牙科、神经科、内科医生等）、康复师（physical therapist, PT）与运动伤害防护师（athletic trainer，AT），甚至是体能教练的合作体系。一般是医生首诊制度，也就是运伤员受伤后一般需要医生首先作出最主要的诊断，开出康复建议性处方，然后交给运动康复师处理。当然运动场地的急性处理可能更多由长期随队的AT完成。医生更注重病理检查与评估，包括必要的影像学检查，决定是否手术，或需要康复治疗等。
       作为康复师他们主要考虑的是评估和解决功能障碍与活动受限问题。因为需要医生处理的病理问题医生已经作出决定，如是否需要手术等问题。他们则主要是帮助解决术后或不需要手术处理的问题，以及帮助运动员尽快恢复身体活动与专项运动能力，尽早逐步恢复日常的训练和比赛。当然他们也会需要考虑和了解损伤的病因病理，以把握康复的操作进程与强度等。如损伤与术后的康复不同阶段，会根据组织病理变化的阶段性选用不同的康复方法，已达到安全高效的康复过程。他们使用的方法手段则主要是靠双手完成，注重人工的功能评估，较少考虑映像检查明确病理等问题。包括手法治疗，步态分析训练与其他康复训练等。
       在康复师完成功能障碍的评估与恢复基本完成后，甚至是同时，运动伤害防护师（AT）会介入进行以功能训练为主的后继康复训练。进一步帮助病人恢复运动能力，并最终重返运动场。
       美国的运动医学医生主要在医院和诊所工作，康复师则在自己的康复诊所或康复中心工作，他们到运动场的时间很少，重要比赛的时候可能会到场。而运动伤害防护师可能出现在医院、康复中心帮助康复训练工作，更多的时间则是到运动现场进行贴扎、按摩、牵拉和帮助热身活动、康复训练等。在他们进行康复训练的后期，体能教练可能同时介入开始系统的恢复体能训练，技术教练则开始进行必要的技术恢复训练。

第二个特点，紧扣功能障碍，整体功能链系统思维，寻找损伤的真正原因。
       我们知道以上损伤的四个层面是同时存在，而又逐级相互影响的：病理学会引起身体的功能障碍，而功能障碍又会导致身体活动受限，身体活动受限也就导致专项运动受限。但是，他们相互之间的关系是如何相互影响呢？要想明确他们之间的关系，美国康复师提出了三个C原则，在检查评估与治疗康复的时候始终围绕着这三个C来思考。三个C就是：损伤的主要原因（Cause）、补偿动作（Compensation）、主诉症状（Complication）。
       这其中的关键则是围绕找病人的主诉与运动受限的实际问题，找到其身体功能障碍的主要方面。而美国人认为身体功能障碍主要包括：关节活动范围受限，肌肉力量不足与运动协调控制（本体感受与神经肌肉控制）等。而他们运动康复的主要工作和思想技术精髓，也就是主诉相关功能障碍的评估与处理。找到这些功能障碍并处理恢复，从而达到恢复或减轻疼痛等主诉症状与活动受限等问题，并帮助逐步恢复其运动训练和比赛。

3C思路	病例1 下腰背痛	病例2 颈部疼痛	病例3 肩部损伤
Cause	胸椎左旋伸展活动受限；伸髋肌群过紧等	胸椎左旋活动受限； 髋部旋转受限	胸椎左旋活动受限； 髋部旋转受限；核心无力
Compensation	腰骶部活动过多，负荷过大，反复过度使用	颈部旋转活动过多，负荷过大，反复过度使用	肩关节旋转活动过多，负荷过大，反复过度使用
Complication	疼痛	疼痛	疼痛

       例如,下腰背痛患者主诉下腰背疼痛（主诉症状），整体功能链角度出发思考检查，可能发现胸椎左侧旋转活动受限（原因）。提示转体活动中由于胸椎活动的限制患者被迫过多使用下腰背旋转，从而加重下腰背节段脊柱的剪切力（补偿动作），以引起下腰背损伤。如果没有整体功能这种系统思维，可能会认为局部的脊柱受反复刺激，引起椎间盘突出，神经根压迫是疼痛的原因。而实际上这些只是补偿的结果，真正的损失原因却是胸椎活动受限。而错把补偿当成损伤原因，单纯处理的处理椎间盘与局部炎症等问题，虽然暂时可能会减轻疼痛，但是最终问题会反复出现。特别是对于运动员，重返运动项目训练和比赛后，训练负荷的刺激，损伤很快会自此复发。但是如果我们深入到原因的康复处理，康复效果会更加理想和持久。
      也就是说，美国人的康复其实不仅仅是功能障碍与主诉的康复处理，深层损伤及其伴随功能障碍原因的寻找和处理是他们的核心。

   第三是平衡指导原则。
       在康复技术方面，他们的思路则是紧扣功能障碍的常见主要因素：活动范围受限、肌肉力量不足与运动协调控制障碍（神经肌肉控制）等。在处理这些常见主要障碍的基本思想则可以总结为——平衡原则。人体是一个平衡的结构，骨骼支撑、韧带等关节结构稳定、肌肉牵拉稳定与运动，总体上维持一个平衡的动力性结构。一旦某一部位出现不平衡情况，承重关节和相关负荷软组织将会承受额外的负荷，如果这种额外负荷长期存在，必然出现过度使用，最终出现损伤。如脊柱左右不平衡，包括骨性结构不平衡（左右旋转活动不对称）、左右小关节松紧度不一致、左右肌肉硬度与力量不平衡都可能存在。相应椎体、椎间关节与椎间盘都将出现过度使用的损伤。而这种损伤与疼痛功能障碍等还可能进一步改变动作模式，动作模式的变化进一步加重局部异常负荷，进一步加重此种损伤。不平衡问题评估与康复处理，并最终达到平衡状态才可以获得较好的康复效果。
       关节活动范围与肌肉力量平衡的评估可以有一定的标准，用设备测量评估在实验研究的时候非常必要。但是康复师日常操作中，更多的使用手工评估与处理。手工的感觉误差无法控制，他们则更多的考虑活动范围与肌肉力量的平衡性。在关节活动的几个平面上屈伸、内外旋、左右肢体的活动范围与力量的平衡。不平衡肯定提示问题存在，活动受限与症状也很难减轻或消退。例如以上提到的胸椎左侧旋转互动受限引起的下腰背痛问题的康复案例，胸椎左侧旋转受限如何确定？关节角度测量误差和操作繁琐往往先于研究时才使用，康复实际中最简单有效的办法就是左右旋转对比，左侧明显小于右侧（范围不平衡，可能是肌肉张力不平衡、韧带关节囊松紧不对称引起）就是最好的评估结果。使用手法松动恢复小关节，治疗紧张的局部肌肉往往可以很快的起到效果。
       肌肉平衡包括肌肉张力平衡与力量平衡两个方面，同时平衡包括身体前后平衡、左右平衡、旋转平衡、上下平衡等各个方面。

很好，与国际接轨，大家应该多了解一下基本原理。国际上的一些新理念。顶楼主

很好，与国际接轨，大家应该多了解一下基本原理。国际上的一些新理念。

南加州大学的物理治疗

谢谢楼主

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