关于上田法——脑瘫手法操作要点

上田正是爱知县欠身心障碍儿童疗育中心第二青岛学园园长，小儿整形外科医生，1988年创立了一种治疗小儿脑性瘫痪的新手法一上田法。
　　1988年7月首次在仙台的第13回日本运动疗法学会上发表。
　　1991年召开第一回日本上田法治疗研究会学术会议。
　　本法是在长期临床实践中产生的疗法，对Bobath法，Vojta法提出质疑，其观点相异。
　　本法对重度脑性瘫痪缓解挛缩，效果特别明显。
　　由于该方法简便，所以适合家庭和社区应用。
　　其机制有待进一步研究。

1．对Bobath抑制异常姿势反射、诱发正常的翻正反应和平衡反应的治疗方法提出不同看法：①脑性瘫痪的挛缩或过紧张的发生机制，至今虽有不同解释，而实际尚未清楚。③用四肢近位的关键点来控制异常模式效果并不理想，效果只限于治疗师训练时间，对日常生活场面波及不到。③对于是异常的反射性姿势模式导致挛缩，还是由于过紧张而产生了异常姿势模式，他认为挛缩、过紧张是元凶，如足外翻也是因挛缩而产生。因此。他认为解除四肢、躯干的过紧张，异常姿势便会云消雾散。
2．否认挛缩按头、尾方向发展的说法。认为挛缩是从四肢的末端，即足的拇趾和手的拇指开始向中枢方向进行。他调查了早期确诊的痉挛型脑性瘫痪，3—12个月患儿18名。初诊时母趾挛缩者6名，母趾和足部挛缩者7名，末见有挛缩者5名。经追踪观察为姆趾先出现挛缩，接着为足关节，其中有4名以后涉及股内收肌。余下13名也呈同样模式。他还对运动发育落后、肌张力也异常(张力低下，过紧张)患儿作了回顾调查，也发现母长屈肌孪缩有出现和不出现者。出现多在1岁前后，2—3岁时也有出现，张力低下患儿出现挛缩者相当多。挛缩出现较早的患儿以后小腿三头肌也常出现挛缩。因此，他的结论为下肢拇指最早出现挛缩，向中枢扩延。母趾和足关节有同时出现情况，小腿三头肌呈可有可无程度、上肢也确认拇长屈肌挛缩，但不同于下肢，有拇指移至肘的情况，可能因上肢和下肢神经机构不同之缘故。
3．把四肢木端(拇指、姆趾)挛缩称为末端挛缩。对脑性瘫痪的挛缩最先在母趾出现，大多在生后3—6个月，称为初期末端挛缩。存在足关节部极轻的挛缩，即使目前尚无，早晚也会出现，可以作为早期诊断依据。患儿在1岁前后，或到2—3岁时，四肢末端出现挛缩音，称为后期末端挛缩。挛缩的机制尚不清楚。后期末端挛缩可以使用上田法治疗，以促进恢复正常。
4．他对解剖学家养老孟司的“中枢是末梢的奴隶”的观点赞同，即没有末梢(手、足)也没有中枢(脑)，就像市长和市民的关系那样，市民是主体，末梢也可为主体。一般认为，脑性瘫痪患儿的异常姿势，是受脑的指令致使手足过分紧张而变得强硬。反过来想，也可能是由于末梢(手足)部位的过分紧张而造成了异常姿势。所以去掉手足的过紧张成为先决条件。上田法就是从去掉手足和躯体的过紧张为目的的手法，去掉末梢过紧张，异常姿势自然会消除，而出现小儿自然的运动发育姿势。
二、治疗手技
上田法由5种基本手技和4种辅助手技组成。作为脑性瘫痪患儿治疗用的手技，目前也逐渐用于成人患者，本文以小儿为主介绍。其体系构成为：
基本手法
(1)颈部法
(2)肩—骨盆法
(3)肩胛带法
(4)上肢法
(5)下肢法
辅助手法：
(1)颈部第2法
(2)骨盆带法
(3)下肢第2法
(4)上、下对角线法
(一)颈部法：
患儿仰卧位，颜面朝向易回旋的方向。颈部回旋到最大位置为止，并保持3mjn(图4—56)。操作时需注意，先做颈易回旋方向一侧。
1．治疗师的位置：实施右颈部法(右N法)时，治疗师坐在患儿头部后方，左单膝立位。以右手掌置患儿右肩背面并抬举，接着患儿一侧头部、颊、颌都贴在治疗师左手上。治疗师的两下肢支撑两前臂以便于用力和保持稳定，防止手臂疲劳。
2．操作方法：首先要了解患儿头部易向哪一侧回旋。保持颈椎及胸椎、腰椎直伸。治疗师在以手掌抬举右肩的同时，以左手将颜面向右做最大限度回旋，并保持原样3min。颈部回旋力以肩的抬起为主，颜面的回旋力为辅。右肩以抬起离床面的30°为宜，颈最大回旋度要因人而异，普通以下颌中央部越过肩峰数厘米为好。
3．注意事项：
(1)很多患儿对最大限度保持3min表示厌烦，或做不到，故在治疗过程中不可强行。
(2)对颈部过伸展患儿，应在手掌将颈椎拉直后再做颈回旋。颈过伸展者宜用颈部2法。
(3)治疗师以手掌贴面时不要压堵患儿耳孔。
(4)治疗中如发现患儿紫组者，应立即中止治疗。待1—2min口唇颜色恢复正常后再重新开始。
4．一般治疗效果
(1)在向颈部回旋难的方向进行被动回旋，动作变得容易。
(2)左右方向颈的自动回旋运动变得容易。
(3)颈部、躯干的肌过紧张降低。
(4)颈部、躯干的非对称性姿势被矫正。
(5)上、下肢肌肉的过紧张降低，四肢的自发运动增加。
(6)胸部、腹部的肌肉活动增强，呼吸功能得到改善。
(7)口腔周围的肌肉过紧张降低，口腔功能提高。
(二)肩—骨盆法
患儿取仰卧位。治疗需两人配合操作，以便小儿的躯干得到最大限度的回旋，并保持3min。一般要向两个方向进行治疗，总计需6min。
1．治疗师的位置：首先治疗师左单膝立坐在患儿头后方。左手放在患儿左肩关节部固定，右手托在患儿右肩的背部，向一侧扭转躯干上部。另一治疗师跨过患儿下肢，取右单膝立的坐位。把小儿骨盆轻轻的向逆时针方向回旋，即治疗师的左手从下侧放到骨盆的右侧部，恰如以左手掌接托骨盆样式。患儿居上方的左下肢呈屈曲位，髋关节为90°。居下方的右下肢呈轻度伸展位。治疗师的左肘置大腿部，右上肢贴在其右下腿的内侧部。患儿的颜面可朝向任何方。
2．操作方法：如图4—57所示。患儿脊柱的回旋主要由骨盆部回旋来带动，由治疗师贴在右侧骨盆的左手和左侧骨盆背面的右手合力而完成。下肢侧的治疗师充分地将骨盆逆时针回旋，患儿的左肩会从床面浮起；头侧的治疗师则用左手抑制左肩抬上，将右肩慢慢地按压在床上。
3．注意事项：
(1)回旋时应从容易回旋的方向开始，不可强行。
(2)不要过急回旋躯干。保持脊柱最大回旋位3min，再逐渐达到。
(3)在回旋中患儿左肩易抬起，若在开始即强压，患儿会不适应，应在3min治疗中慢慢使之着床。
(4)可以随治疗进度增加回旋度，治疗开始时不易过度回旋。
4．一般治疗效果：
(1)躯干的过紧张肌肉张力降低
(2)矫正躯干的非对称性姿势。
(3)矫正骨盆的非对称性姿势。
(4)促进胸部、腹部的肌肉活动，改善呼吸功能。
(5)上、下肢的肌肉过紧张降低，增加四肢的自发运动。
(6)提高下肢的运动功能。
(7)促进平衡功能，保持平衡能力。
(8)颈立直反应可呈阳性。
(三)肩胛带法
患儿上肢以图4—58所示姿势，保持3min。此肢位为肩关节轻度外展位、最大内旋位，肘关节轻度屈曲位，前臂呈最大内收位，手关节掌屈位，手指屈曲、拇指屈曲位。患儿取俯卧位。在患儿肩和胸下垫以适度厚的棉垫或塑料垫。此手技可以由两位治疗师左右上肢同时治疗。
1．治疗师的位置：治疗师坐在和小儿体轴相对直角位，左单膝立坐。
2．操作方法：患儿左拇指内收，屈指握拳。治疗师的左拇指和小儿指直角相对，示指回绕手背，用中指、无名指、小指夹住患儿前臂的末端部，使其前臂做最大内收动作。
患儿的肘屈曲成50。—70。角，手掌置于腰部。肩关节轻度外展、肘的内侧面与躯干留空约以拳可放人为度。治疗师的右手的拇指贴在小儿前臂腕骨内侧上踝、第2—4指面向小儿腕关节方向来保持肘与前臂部。治疗师的肘渐移向床和躯干方向，而使肩关节到最大的内旋位。肩关节充分内旋，则肩胛骨的内侧缘会浮出体表面。
治疗师的右前臂置于其右大腿上，左臂支持左右下肢内侧。
3．注意事项：
(1)治疗师的前臂和患儿的前臂要在一条线上。
(2)开始时不宜快速内旋肩关节，应在3min治疗过程中慢慢地达到最大内旋位。
(3)握患儿手拳的治疗师的左手要紧压腰部，治疗师的左手不要浮在空中。
(4)患儿的前臂内收之际，注意手不要向挠侧或尺侧屈曲。
(5)患儿的前臂内收之际，手拳也要内收，这样要在扭颈腕关节时加力。
4．一般治疗效果
(1)肩胛带和上肢全部肌肉的过紧张降低。
(2)肩胛带和上肢的关节可动域扩大。
(3)上肢的运动功能快速提高。
(4)下肢的肌过紧张降低。
(四)上肢法：
上肢法由三个阶段组成。①屈曲相保持3min。②屈曲相和伸展相的交换运动15—20回。③再保持屈曲相的肢位3min。上肢法亦可同时进行操作。
1．屈曲相：如图4—59所示。此相的肢位为肩关节中间位，肘关节屈曲位，前臂内收位，腕关节掌屈位，手指屈曲位，拇指内收位。患儿取仰卧位。
(1)治疗师位置：治疗师左单膝立坐位于小儿侧方。
(2)操作方法：左侧手握患儿的拳，治疗师的右拇指呈直角贴患儿指上，示指环过手背不使小儿手指伸开，同时使腕关节最大位的掌屈。并用中指、无名指、小指夹住患儿前臂末端部，使前臂为最大限度的内收位。
治疗师的左拇指贴在患儿前臂部，余手指承受上臂，拾肘部，轻推患儿肘关节部到患儿的躯干。此时患儿肘的位置在体侧面的中央部。肘关节要尽可能地深屈曲。肩关节以在解剖学中间位为宜。
(3)注意事项：
1)患儿前臂内收时，腕关节不屈向挠侧或尺侧。
2)患儿内收前臂之时，拳也要内收。这样要加强扭颈的力量。
3)肘关节的屈曲不应过分。
2．屈曲相向伸展相移行：
(1)治疗师的位置：治疗师从屈曲相的位置外展右髋关节，向外侧伸腿。
(2)操作方法：握患儿拳的治疗师的右手离开，腕关节伸展，同时轻轻伸展屈位的患儿手指。承托着肘的治疗师左手也从肘离开，触模着患儿前臂部至手，与患儿合掌，治疗师的左拇指放在患儿腕关节的上面。患儿的左手一碰到治疗师的左手，治疗师的右手即向患儿前臂伸去，右手的拇指放在其前臂的前面，中指贴在肘头部。治疗师主要以右手力量，一边伸展肘一边使肩关节外展、外旋，以及使前臂外展。其后治疗师的左手腕关节背屈、手指外旋和伸展。特别以治疗师的无名指、小指尖贴在小儿拇指上，使之充分外旋、伸展。
3．伸展相：此肢位为肩关节外展、外旋、伸展位，腕关节背屈，手指和拇指外展、伸展位。
4．伸展相向屈曲相的移行：首先，治疗师的左手中、无名指、小指离开患儿手，各指贴于患儿的拇指背面，一面内收，一面掌屈腕关节。再以治疗师的右手自患儿前臂滑向手，届曲小儿指曲握拳。治疗师左手移动到肘，恢复到屈曲相。
上肢法的一般治疗效果如下：①上肢整体的肌过紧张降低。②肘关节的屈肌和伸肌的过紧张降低。③上肢的关节可动域扩大。④上肢的运动功能提高。⑤上肢的异常姿位、变形被矫正。
(五)下肢法
下肢法也和上肢法一样由三阶段组成。①伸展相的肢位保持3min。⑦伸展相和屈曲相交互运动15—20回。②再保持伸展相肤位3min。下肢法要求左右对称的肢位同时实施。如需两下肢同时治疗时、要用下肢第2法。
1．伸展相：如图4—60的肢位，髋关节轻度屈曲、内旋位，膝关节轻度屈曲位，足关节骶屈位、姆趾屈曲位。以左下肢为例说明如下。
(1)治疗师的位置：治疗师以左单膝立位坐在患儿左下肢的外后方。
(2)操作方法：患儿取仰卧位。先轻屈曲髋关节和膝关节。治疗师右手的拇指和示指间托住患儿足跟。即右拇指贴在外踝中央部，右示指放在内踝中央部，治疗师的左手以拇指和示指从侧面来保持足前部，以中指和无名指按住母趾的末端。这样治疗师用双手将患儿的左跟骨向患儿左膝关节方向抬举，母趾深度屈曲。
(3)伸展相向屈曲相的移行：
操作方法：治疗师的左手松开患儿的前足部和母趾，以拇指直贴住患儿的拇趾丘，其他指放置足的背部。保持足跟底部的治疗师右手移动到足跟后面。
治疗师的左手内收足关节后，一边将母趾向膝关节的内侧方伸展一边背屈足关节。治疗师的右手紧握跟骨将其下拉，充分伸长跟腱而使足关节背屈。
随着足关节背屈、并使髋关节、膝关节深度屈曲。应注意在足关节背屈前，一定要使足关节内翻。
(3)屈曲相；此肢位为髋关节屈曲位、膝关节屈曲位，足关节内翻、背屈位，母趾伸展位。
(4)屈曲相向伸展相移行：拉下跟骨的右手移到跟骨的底部，左手放开姆趾直从背面抓握前足部，使足关节跖屈。髋关节、膝关节逐渐伸展恢复为伸展相。
下肢法的一般治疗效果：①下肢肌的整体过紧张低下。②下肢关节的可动域治疗后立即扩大。③下肢运动功能急剧提高。④矫正下肢异常姿位、变形。
(六)辅助手技
1．颈部第2法：患儿取俯卧位。患儿取颈椎最大限度的伸展位，并保持3min。
(1)操作方法：治疗师以右手拇指和示指之间按托患儿下颌，将颌向上方抬起逐渐使颈椎过伸展。左手的拇指和其他手指抓扶后头部，保持和控制头不向左右侧运动。治疗师以左手腕轻压其胸椎上部，以使颈椎的过伸展时不妨碍这部分上抬。
(2)一般治疗效果：
1)减轻颈的过伸展、颈容易向前方屈曲。
2)身体后弯和角弓反张减轻。
3)颈容易左右回旋。
4)肩关节容易屈曲、内收。
5)促进腹肌的活动、改善呼吸功能。
6)口腔周围肌的过紧张降低，提高口腔功能。
2．骨盆带法：患儿取仰卧位。治疗师在骨盆的右侧方，右单膝立坐位。患儿的髋关节最大限度的内旋位，并保持3min。
(1)操作方法：先将患儿右下肢的髋关节屈曲90o，膝关节深度屈曲，接着治疗师的两手紧握住患儿的股骨内、外踝部。两手用力慢慢地按顺时针方向回旋大腿，达到髋关节最大的内旋位。此时，髋关节处于内外展的中间位。
(2)骨盆带法一般治疗效果：①髋关节周围肌的过紧张低下。⑦施行后即可增加髋关节的可动域。
3．下肢第2法：下肢第2法和下肢法一样由三阶段组成。①保持右下肢下肢法伸展相，左下肢屈曲相肢位3min。②右下肢的屈曲相，左下肢的伸展相保持3min。⑦一侧单腿伸展相时一定要另外一侧脚呈屈曲相，两足同时交互运动0—20次。
4．上、下肢对角线法：在上肢和下肢可同时治疗的场合，以运用上肢、下肢对角线法为好。患儿的右手和左足，或左手和右足同时治疗。对四肢均需治疗的小儿使用本法，优点是可以缩短治疗时间。其治疗手法，可以用上述的上肢法加上下肢法即可。
上肢、下肢对角线法也是三部分组成：①右上肢屈曲相、左下肢伸展相保持3min。②接着右上肢和左下肢，同时以屈曲相和伸展相交互运动做0—20次，③再以右上肢的屈曲相和左下肢的伸展相肢位保持3min。
患儿取仰卧位，由两名治疗师进行。右上肢治疗的治疗师在小儿右侧方，左单膝立坐位。左下肢治疗的治疗师坐在小儿的左下外后侧方，左单膝立坐。按上述上、下肢法要领操作。只是上肢和下肢交互运动要同步合拍进行。即上肢向伸展相变移时，下肢应进入屈曲相。
操作中要注意：①为了使上肢与下肢交互运动节律合拍，2名治疗师可以出声喊数来进行。②对上、下肢交互做、同时做的办法不合作患儿，可以把上肢和下肢交互运动分别施行，如先做上肢交互运动，再随即做下肢交互运动。

谢谢~