颈椎手法治疗安全操作临床指南（APA, 2017）

介绍

在处理颈部疼痛障碍患者时，手法治疗可以作为物理治疗工具包中的一个重要工具。尽管不常见，但灾难性不良反应的风险与颈椎手法治疗有关。最严重的相关不良事件包括颈动脉夹层（Cervical Artery Dissection, CAD）和椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar Insufficiency, VBI），两者都可导致中风。

澳大利亚物理治疗协会（Australian Physiotherapy Association, APA）临床指南的目的是帮助物理治疗师在颈椎区域实施安全的手法治疗，使其具备风险管理和识别不良事件早期预警信号的意识和知识。指南分为两部分-血管方面的注意事项和高速手法操作技术。

血管方面的考虑

(i) CAD -颈动脉夹层

CAD描述的是向大脑供血的主要血管动脉壁撕裂，其在严重程度上有差异。CAD更常见的是影响椎动脉而不是颈内动脉，但任何一种夹层都可能是致命的。血凝块经常脱落并进入大脑，导致脑血管阻塞。

最近的轻微创伤、感染、遗传因素、偏头痛和心血管危险因素会增加患者的风险。患者年龄通常在55岁以下，疼痛模式为中度到重度疼痛的突然发作，不会缓解。治疗师应该意识到这一点，并询问患者最近有无受到轻微创伤（如颈部扭伤或运动损伤），最近不详的神经症状或最近的感染情况。

(ii) VBI -椎基底动脉供血不足

VBI与65岁以上有心血管危险因素(如高血压和/或高胆固醇血症以及吸烟史)的患者相关。然而，它可能与冠心病有关，并发生于任何年龄。VBI的症状包括头晕和/或不稳、复视、发音障碍、吞咽困难和无意识丧失的突然倒下（跌倒发作）。这些症状是后脑供血不足的结果。

可以进行椎动脉测试（VBI positional testing），以确定患者是否怀疑存在VBI。如果测试呈阳性，最好的做法是在不引起症状的范围内进行治疗，并避免在任何治疗或锻炼中到达颈部末端活动范围。学习如何进行椎动脉测试。

监测患者VBI的重要早期警示特征是：

• 突发性头痛和/或颈部疼痛
• 不明和/或进行性神经症状-5个"D" 3个"N"
  

D1 - Dizzyness/ unsteadiness 头晕/不稳

D2 - Diplopia - double vision and/or visual field loss 复视-重视和/或视野丧失

D3 - Dysarthria/dysphasia 构音障碍/言语障碍

D4 - Dysphagia 吞咽困难

D5 - Drop attacks (sudden loss of consciousness) 跌倒发作（突然失去意识）

N1 - Nystagmus 眼球震颤

N2 - Nausea/vomiting 恶心/呕吐

N3 - Numbness/ parathesia (perioral) 麻木/感觉异常（口唇周围）

• Horner's Sign 霍纳征
• 其它引起任何临床担忧的病人表现
  

临床指南的血管方面考虑部分总结在以下流程图中，该图规定了识别过程，以及如果怀疑患者存在CAD或VBI，应采取的最佳行动计划。这些数据直接来自APA网站。

APA网站是所有物理治疗师的一个很好的资源。该指南可以在他们的网站上找到，概述了在治疗颈部疾病时安全的手法治疗操作。

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高速手法操作技术
高速手法操作技术（High Velocity Manipulation Techniques, HVMT）在管理一些患者的颈部疼痛障碍中已证明有效。但无论对患者的潜在积极影响如何，都必须能够识别HVMT禁忌或将患者置于危险境地的情况。作为一名诊疗者，如果这种做法被现有证据证明合理，可以进行临床论证，并且患者已经提供了他们的知情同意，那么在一定风险水平上进行操作是在我们允许范围内的。

• 疑似CAD或CAD高危者
• 退行性疾病晚期（有或无神经系统症状）
• 节段性不稳定
• 骨病和骨完整性降低（骨质疏松症、骨质减少）
• 怀孕/产后期间
  
  

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