诊断指南：神经根损伤的节段评估与临床应用

颈椎椎间盘突出症

颈椎包括7个椎体，8对神经根。其中第1神经根位于枕骨和C1椎体之间，第6 神经根位于C5和C6椎体之间，第8神经根位于C7和T1椎体之间(图1-32)。


突出的椎间盘从上方压迫自椎间盘上方发出并行经椎旁椎间孔的神经根，并导致相应神经节段受累。如 C5和C6椎间盘突出将从上方压迫C6神经根(图1-33 )。



C5~6节段与其余颈椎节段相比，活动度较大(除枕骨与C1及C1和C2间的特殊关节) (图1-34和1-35)，而较大的活动度导致相应节段发生退变、椎间盘突出及骨关节炎几率增大。




另外, C6~7椎间盘突出发生率随着患者年龄增大逐渐增高，具体原因尚不清楚。
椎间盘只有向后方突出才压迫神经根，解剖学上椎间盘纤维环前方强度大于后方，而且前纵韧带也比后纵韧带宽大和强韧。因此，椎间盘受外力作用后，势必向较为薄弱的后方突出。由于后纵韧带本身为菱形并位于椎间盘后方中央，因此椎间盘常向一侧突出(图1-36)，而中央型突出比较少见。



椎间盘突出压迫神经根常导致沿受累神经支配区域至手部的放射性疼病，但也可局限于肩部。咳嗽、 喷嚏或者用力时均可加重疼痛，并使疼病感放射至整个上肢。
椎间盘突出引起的症状与突出的部位有关。常见是椎间盘向侧方突出，直接压迫于神经根上，造成明显的根性症状。如椎间盘为中央型突出，可引起上臂和腿部症状(图1-37 )。


而椎间盘膨出但未完全突破纤维环时可能引起背部中央靠近肩胛骨内上部疼痛(图1-38)。侧方膨出则引起沿肩胛骨嵴部的疼痛(常见在内上角部)，可伴随上臂的根性痛，但通常没有神经功能障碍。


有时，査体可发现与神经根支配区域不一致的神经病学表现。臂丛神经通常包括C5~T1神经根，但有时其起始神经可能会有往上或往下一平面的变异，导致査体结果与上肢神经支配区域存在差异。明显的神经平面不一致也可由臂丛神经或者外周神经损伤导致。

椎间盘突出平面的特殊检查

采用下述神经功能检査方法即可确定椎间盘突出的相应平面(图1-39至1-43)。










表1-1 归纳了颈椎各平面的神经功能检査方法, 同时也总结了其在颈髓病变尤其是颈椎间盘突出症中的临床应用。

明确椎间盘突出平面其他方法

1.脊髓造影：该技术可以明确压迫脊髓、神经根或马尾神经的椎间盘平面。该方法是检测椎间盘突出最准确的方法，但只能作为最后手段而非常规手段(图1-44)。



2.肌电图：该技术能准确地检测运动电位。神经损伤2周后即可检测到静息肌肉的不自主放电反应(肌纤维颤动电位和正尖波)。
肌电图还可检测出肌肉的去神经化表现，这可由椎间盘突出、神经根撕裂伤或者脊髓损伤导致，亦可由神经丛或者外周神经损伤引起。在临床检査时，对判断神经节段(肌节)的代表肌肉应进行完整的评估（详见表1-1 )。

颈椎间盘突出的常见检查

Valsalva试验阳性只提示椎间盘突出。对每个神经节段的检查能更精确地定位病变的平面。
Valsalva试验：Valsalva试验能增加硬膜囊内的压力 。倘若颈椎管内存在占位性病变，如椎间盘突出或肿瘤，患者可继发于椎管内压力增加而出现颈椎疼痛 。 疼痛还可沿着相应受累节段的上肢神经分布区域传导。
Valsalva试验具体检査方法如下： 嘱患者屏息时用力行排便动作(即屏息时用力行呼气动作)，增大胸腔压力，然后询问是否出现颈部或上肢疼痛加重(图1-45 )。Valsalva试验是主观性试验，需要患者的主动配合，如患者无法或不愿配合，则本试验无法进行。

颈部外伤与椎间盘突出

患者常由于在车祸时颈部急剧往前、后甩动(挥鞭样损伤)或者扭转而导致颈部疼痛(图1-46)。这种损伤会造成神经根牵拉并撞击至周围骨赘上, 或直接导致椎间盘突出。
有神经受累的患者主诉颈痛，范围可涉及肩胛骨内缘和不同程度的上肢放射痛，并可伴有肢体麻木及肌无力等症状。但是，需注意单纯颈部肌肉损伤也可出现相似症状。


神经损伤与软组织损伤的鉴别需要进行全面的上肢神经系统体格检查。由于可能存在迟发临床症状，因此患者每次复査时均需重复进行神经系统体格检查。
两次检查结果亦可相反：住院患者接受治疗后，肌力可能改善，感觉和反射功能可恢复正常。
许多患者在外伤后会出现颈部疼痛，症状可持续半年至一年，但无明显神经功能障碍或者影像学占位，原因可能是存在永久性软组织损伤，此类患者应予保守治疗(非手术)。

钩突与骨关节炎

颈椎钩突为C3~C7椎体上部两侧向上的嵴状突起。钩突增加椎体的稳定性，并构成椎间孔的前内侧界(图1-47)。钩突骨质增生时可累及椎间孔，直接压迫神经根或限制神经根的活动(图1-48)。




在颈椎的斜位片上可以更好地判断椎间孔和钩突累及情况(图1-49)。
需注意，神经根可出现在脊髓和椎体的45°角上, 同样的角度也存在于椎间孔和椎体之间。钩突的骨质增生除非产生症状，否则并无重要的临床意义。
但当发生车祸时，由于头部和颈部剧烈伸展或弯曲可导致继发的神经根反应性水肿，使得本已狭窄的椎间孔压迫神经根。狭窄的椎间孔常如图1-48所示，这种结构使创伤后水肿的神经根失去活动空问而导致疼痛。疼痛和上肢的神经系统査体通常即可明确受累神经根。
如创伤引起的C6神经根损伤可导致前臂外侧的感觉减退，伸腕肌肌无力和肱桡肌反射消失(图1-40)。但也可出现唯一症状：肩胛骨的内上角和内侧缘疼痛。                          

活动的范围越大，受伤的几率也越大，,骨关节炎导致的钩突骨质增生常发生在C5~C6水平。

诱发或减轻骨关节炎症状的常规检査

>>颈椎牵引试验颈椎牵引试验阳性为牵引颈部向上可以缓解疼痛。牵引可缓解神经孔狭窄引起的疼痛，主要是因为扩大神经孔、降低小关节关节囊压力及缓解颈部肌肉痉挛。
检査方法：检査者一手托住患者颏下，另一手托住患者枕部，然后逐渐向上牵引头部(图1-50)，如患者出现颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。



>>颈椎挤压试验
颈椎挤压试验阳性为颈椎被动向下挤压时疼痛增加。该试验的目的是使椎间孔变窄、 小关节压力增加或肌肉痉挛，从而加重对颈神经根的刺激，出现疼痛或放射痛。该试验可准确诱发上肢疼痛，有助于定位病变节段。

检査方法：患者取坐位或卧位，检査者双手手指相扣，以手掌面压患者头顶，观察颈椎或上肢疼痛是否加剧，并注意疼病的具体分布是否与先前描述的节段一致(图1-51 )。

神经根撕裂

在摩托车交通事故中，颈神经根经常会从脊髓上撕裂。当驾驶员从摩托车上摔下时，头部和颈部侧方着地与地面撞击后肩部压低，导致神经根拉伸，严重时导致撕裂，C5 和C6神经根损伤最为常见(图1-52)。


体格检査即可明确结果: C5神经根功能丧失，C5支配区域会出现运动障碍及感觉缺失，如三角肌瘫痪，上臂上外侧角触觉障碍或麻痹，肱二头肌反射(C5~C6)减退或消失，脊髓造影可示撕裂点一C5神经根的起源点(C4和C5椎体之间)。这种永久性损伤无法手术修复，通常无恢复可能。
尽管C5、C6神经根是最常撕裂的神经根，但C8和T1也可撕裂，如摩托车驾驶员撞击地面时，肩过度外展，管丛神经的最下位神经根通常损伤，而C5、C6神经根则完好无损。
本文摘自《骨科神经病学—神经定位诊断指南》。

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