昏迷与意识障碍的临床检查（EAN指南，2020年）

意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。

2020年2月，欧洲神经病学研究院（EAN）发布了昏迷以及其他意识障碍的诊断指南。在回顾既往循证医学证据的基础上，对昏迷及其他意识障碍（disorders of consciousness，DoC）患者的诊断和评估方法给出了全面的评估和推荐。

临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估包括临床检查、量表评估、客观评估等（详见本公众号文章），客观评估包括功能影像学检查、脑电图等评估方法。本指南总结了床旁检查技术、功能性神经影像学和脑电图（EEG）诊断的最新建议。下面根据EAN颁布的指南，针对临床意识障碍的评估推荐整理如下，供大家学习。

一、概念

意识障碍（DoC）包括了，昏迷、植物人状态/无反应清醒综合征（VS/UWS）与最低意识状态（MCS）。

昏迷：为无法唤醒的严重无意识状态。双眼紧闭，没有正常的睡眠-觉醒周期。通常在急性脑损伤后仅持续几天或几周。

植物人状态/无反应清醒综合征（VS/UWS）：定义为没有意识（临床征象）的觉醒状态。

此类患者可能睁开眼睛，但仅表现出反射（即非故意）行为，因此被视为不了解自己及其周围环境。

最低意识状态（MCS）：患者表现出明确的非反射性皮层介导的行为迹象，在响应环境刺激后不一致但可重复发生。

尽管某些 MCS 患者可能会在一定程度上遵循命令，但无法进行功能沟通。

二、临床检查

三、功能性神经影像学检查

问题 1    静息状态PET应用于DoC患者潜在意识的诊断吗？
推荐意见：静息状态FDG-PET可作为对无反应患者进行多峰成像评估的一部分（低证据水平，弱推荐）。

目前的证据表明，静息态 PET 对 VS/UWS 与 MCS 的鉴别具有较高的敏感性和特异性。

问题   2 是否应使用静息状态f-MRI来诊断DoC患者的潜在意识迹象？ 推荐意见：如果需要使用标准的临床（结构）核磁共振资料，则建议在多模式评估中加入静息状态f-MRI序列（低证据水平，弱推荐）。

静息态 fMRI 也可以为镇静患者提供有价值的信息，但镇静和运动的伪影可能会混淆结果。

问题  3   是否应该使用默认模式网络来诊断DoC患者的潜在意识迹象？ 推荐意见：如问题2所述，建议在提示标准（结构）MRI时，加入静息状态fMRI序列作为多峰成像评估的一部分。

默认模式网络只是几种静息状态fMRI网络中的一种，可用于补充DoC患者的行为评估（低证据水平，弱推荐）。

问题 4  是否应该使用被动运动fMRI模式来诊断DoC患者的潜在意识迹象？ 推荐意见：鉴于所用模式的效应小且存在异质性，仅建议在研究中使用被动fMRI模式（低证据水平，弱推荐）。
问题  5   主动运动fMRI模式是否应该用于诊断DoC患者的潜在意识迹象？ 推荐意见：建议主动运动fMRI模式应被视为非床旁遵循指令的患者多峰成像评估的一部分（中等水平证据，弱推荐）。

主动运动fMRI可使认知运动分离的的患者遵循指令，重要的是，没有遵循指令并不能证明无意识存在。因此主动运动fMR对检测昏迷患者的潜在意识有很高的特异性，但灵敏度很低。

问题 6 应该使用生理刺激和/或熟悉的生理活动来诊断经fMRI检查的DoC患者的潜在意识迹象吗？ 推荐意见：建议通过 fMRI 来使用显著刺激对 DoC 患者进行检查（证据极少，弱推荐）。

四、神经电生理检查

问题 1 临床标准脑电图大体分析能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态？
推荐意见：对临床标准脑电图进行大体分析，可能会检测到具有残存意识的患者，特异性高但敏感性差（低证据水平，强推荐）。

标准脑电图补充了 DoC 的行为和神经影像学评估。排除非惊厥性癫痫持续状态至关重要。需重点分析脑电背景活动和脑电对外部刺激的反应性。

问题 2   临床标准EEG（<32个电极）的非可视（即数值）分析能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态？
推荐意见：标准脑电图的非目视分析（即数字分析）尚不能被推荐用于 VS/UWS 和 MCS 的鉴别 (证据非常少，弱推荐)。
问题 3 与临床检查相比，睡眠脑电图（EEG）是否有助于区分昏迷和植物状态与最小意识状态？ 推荐意见：建议将睡眠脑电图用于 VS/UWS 与 MCS 的鉴别，作为多模式评估的一部分 (证据不足，弱推荐)。

问题 4 与临床检查相比，高密度EEG（如≥32个电极）能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态？ 推荐意见：建议将高密度脑电图定量分析作为 VS/UWS 与 MCS 鉴别时，多模式评估的一部分 (中度证据，弱推荐)。

高密度EEG和低密度EEG的活动模式可识别认知运动分离的患者，让其遵循指令。高密度EEG对潜在意识的检测有很高的特异性，但灵敏度很低。

问题 5   与临床检查相比，认知诱发电位能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态？

推荐意见：用于 VS/UWS 与 MCS 鉴别的认知诱发电位可作为多模式评估中的一部分 (证据不足，弱推荐)。
问题 6 与临床检查相比，使用经颅磁刺激（TMS）脑电图模式是否有助于鉴别昏迷和植物状态与最小意识状态？ 推荐意见：建议将 TMS-EEG 作为 VS/UWS 与 MCS 鉴别的多模式评估的一部分 (证据少，弱推荐)。
文献来源：    D. Kondziella, K. Diserens, A. Bender.et al.European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. EAN GUIDELINE ON COMA AND DISORDERS OF CONSCIOUSNESS.

谢谢楼主