心肺康复：临床诊疗模式！

心肺康复临床诊疗模式

Clinical Reasoning Model

      评估-分析-计划-介入-再评估，这是一个康复工作过程中，常用的临床诊疗模式。同样的，心肺康复同样也应有这样的诊疗模式。

Clinical Reasoning Steps

第一步

        当治疗师接诊一位心肺疾病患者时，首先要做的是主观检查（subjective assessment）、客观检查(objective assessment)，进而得到一些基本信息，这些基本信息可以为第二步分析病人的呼吸相关的主要问题和次要问题作为依据。
       作为一名心肺治疗师，主要关注哪些检查结果呢？

第二步

       第一步评估得到基本信息之后，治疗师需要做的就是分析病人的主要问题和次要问题：病人是痰液运动障碍（secretion movement impairment）、还是气体运动障碍（gas movement impairment）例如：当病人出现咳痰量增加或是听诊有湿罗音等症状和体征时，可能是痰液运动障碍；当病人出现呼吸频率增加或是SpO2下降或是胸廓运动幅度下降等症状和体征时，可能是气体运动障碍。

        如何确定主次，主要看病人的症状和体征。并且，当主要问题出现，次要问题也会随之出现。例如：痰液运动障碍为主要问题时，痰液分泌过多，又没有及时排除，可能会堵塞支气管。因此，没有足够的气体进入肺泡进而进行气体交换。此时，次要问题，气体运动障碍，就会出现，病人的SpO2低于正常水平。

第三步

        确定主、次问题之后，就需要分析为什么主要问题会出现，可能的病理生理学机制是什么？

        下图是痰液运动障碍（secretion movement impairment）和气体运动障碍（gas movement impairment）常见的病理生理学机制

举一个详细的例子
       一位支气管扩张三年病史的病人，因严重胸腔感染入院。经分析，他的主要问题时痰液运动障碍（secretion movement impairment），支持这一结论的证据的主要症状和体征是： 咳嗽增加，并且咳淡黄色痰液，听诊双侧肺底部湿罗音，肺功能测试显示阻塞性呼吸模式，HRCT显示双侧肺下叶支气管扩张样改变（右侧＞左侧）
      那么可能的病理生理学机制如下：

       其中支气管扩张慢性改变：长期有咳嗽的现象，肺结构发生变化，如肺部纤毛数量减少。而人体是通过肺部的纤毛运动帮助排出微小颗粒（微小颗粒（1~5um）通常沉淀在下呼吸道的肺纤毛细胞的粘液层，最终形成痰液，排除体外或吞咽进入食道），当纤毛数量减少，功能下降，对痰液的排除能力也会下降，因此造成了排痰困难。

        当痰液运动障碍先出现，痰液累积在支气管，并且咳嗽效率降低，排痰困难，可能进一步导致了没有足够的气体进入肺泡，出现次要问题气体运动障碍的情况。

第四步

        当分析出主要问题，和可能的病理生理机制，就可以针对性地解决主要问题，确定短期治疗目标和长期目标。
        同样以该支气管扩张的病人为例，他的主要问题是痰液运动障碍（secretion movement impairment），其中慢性改变，痰液累积和炎症反应是主要的生理机制。而慢性改变是不可逆的，那么治疗师就要从炎症反应，痰液累积这两方面进行改善。所以，短期治疗目标就是控制感染，排出痰液。痰液排出，更多气体进入肺泡，气体运动障碍会随之解决。
        对于长期目标，主要是控制再次感染的发生率，对病人进行教育；减少该疾病对病人的日常生活活动的限制和社会参与的受限。

       当初步推断出病理生理机制，进而选择正确的治疗技术。

        若是痰液运动障碍(secretion movement impairment)，则选择相关的排痰技术，痰液引流技术，或是雾化技术（痰液粘稠无法咳出）；若是气体运动障碍（gas movement impairment），则选择相关的呼吸肌肉训练，体位摆放解决急性呼吸困难状态。

第五步

个人翻译 仅供参考

        上文中的支气管扩张病人的短期目标为控制感染，排出痰液。因此该病人的治疗主要为药物的使用和改善痰液运动障碍。

        值得注意的是，治疗师一定要检查各个技术的禁忌症和风险，仔细查看病人病史之后，再去选择排痰治疗技术。
        该病人没有胃食管反流，颅内压增高等，可使用体位引流，用力呼气技术和主动呼吸循环技术。病人也没有气胸，咯血等，可使用正压通气技术。

第六步

        实施治疗技术并不是康复过程的终点，评估治疗有效性也是重要一步。通过这一步，治疗师能够确定相关康复技术的效果，进而改善技术或增加技术难度使起适应患者的病程进展。
        对于该支气管扩张的病人，评估其治疗的有效性主要是：通过听诊，看肺部湿罗音是否减少；通过观察，看咳痰次数是否减少；通过肺功能测试，看阻塞性呼吸模式是否改善；通过测指脉氧，看血氧饱和度是否提高。