肩关节不稳康复临床路径与治疗方案

一、肩关节康复的重要性

肩关节是人体大关节中活动度最大的复杂关节，由3块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）、4个关节（肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节和盂肱关节）及连接它们的肌肉、肌腱和韧带组成。正常情况下肩部的四个关节同步运动，保证上肢运动的顺畅、协调。肩关节损伤指因肩部各组织包括肩袖、韧带发生退行性改变，或因反复过度使用、创伤等原因造成的肩关节周围组织的损伤，表现为肩部疼痛。常见的肩关节损伤有肩峰下撞击症、肩袖损伤、冻结肩、肱二头肌长头腱损伤、上盂唇从前到后撕裂（SLAP）损伤、肩关节不稳。

不清楚康复治疗的重要性，失去了康复的最佳时期。虽然临床症状治愈了，但结果软组织粘连挛缩、神经肌肉功能减退、关节僵硬、活动受限，留下了功能缺陷的终身遗憾。由于人体运动系统的特殊性，肩关节围手术期需要进行及时正确的康复治疗方案的介入，才有可能恢复良好的功能。反之，即使早期治疗实施得再完美，但患者最终的运动功能可能不满意甚至很差，会导致出现了“手术做得很漂亮，就是功能不理想”的结局。

肩关节康复的意义：

发生损伤或进行手术后，一个康复训练方案将有助于你回归日常生活，享受更积极、健康的生活方式。而且，一个科学完善的训练方案也有助于你回到竞技运动或者其他休闲运动中去。

通常一个训练计划会包含多种多样的练习项目。为了确保你的方案是安全和有效的，请在医生的监督下进行训练。多和你的医生或物理治疗师进行沟通，了解最有助于你达到康复目标的练习项目。

力量：增强肩部肌肉的力量可以使你的肩关节更稳定。保持肩部肌肉的强壮可以减轻肩部的疼痛、防止未来的损伤。

柔韧：力量训练后牵拉肌肉对加强关节活动度、预防损伤来说很重要。力量训练后缓慢拉伸有助于减少肌肉酸痛，保持肌肉的长度及灵活性。

术后0~3周内采用肩吊带舒适体位悬吊保护，不应负重及过分用力。否则将影响组织愈合剂功能恢复。肩吊带保护时间视疼痛、肌力情况而定。

1.圈、钟摆：健手辅助患侧上肢做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈；

钟摆运动，又称柯德曼氏运动，是肩关节的一种自我松动方法。体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（画圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90°。

2.手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习(主动)；均为3次/d，5~10个/次；

手：抓握，伸展

腕：掌屈、背屈、尺偏、桡偏、环转

前臂：旋前、旋后

肘：屈曲、伸展

3.冷敷痛区，3~6次/d，每次20---30min；

4.被动活动练习，术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第3~4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋；

肩关节前屈：患者应平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1分钟。

肩关节体侧外旋：患者平卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持1分钟。

肩关节外展：患者应平卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧向患侧推，使患侧上肢贴于床面，肩关节展开，达到最大限度时同样维持1分钟。

肩关节外展外旋：患者应平卧于床上，患侧肘关节屈曲90°，肘不必紧贴于体侧，患侧肩关节尽可能外展，90°以内，90°为最佳，健手患手均握木棒一端，健手尽力向外推患手，注意上臂不可离开床面，达到最大限度时同样维持1分钟。

肩关节内旋：患者站立位，患肢背在背后，而健侧手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下，由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉，达到最大限度时维持2分钟。

5.术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练：分别锻炼前、中、后部，均为3次/d，5~10个/次。

等长收缩：肌肉在收缩时其长度不变而只有张力增加，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。

三角肌等长收缩训练：患者平卧床上。患侧手握拳，肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下，进行前方，外侧，后侧的抵抗训练，抵抗物可为床，健手及墙面等。

第二阶段(7~12周)：

1.除吊带后主动辅助关节活动训练：肩梯、滑轮等；

2.站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习

，均为3次/d，5~10个/次；

站立位，双手持棍，健手带动患手进行练习。

3.继续进行肩部肌肉等长收缩练习；

此阶段训练可与站立位进行，不过要保持躯干、患侧肩及上肢保持不动的原则

4.姿势纠正；与日常生活中保持良好的习惯及姿势，与康复训练同样重要。既可以很好的帮助康复训练，并且避免不必要的并发症的发生。

①睡觉

如果睡觉质量好且醒来没有疼痛，那么不要改变习惯。如果你睡觉时有肩膀不适，那么避免用患侧肢体枕着头动作，因为那样对血液循环不好。同时，可以使用多个枕头来保持肢体稍微的外展

②日常生活活动

早期避免双上肢高于肩膀水平面持物工作需要长时间的反复操作或持重物时，保持肘关节弯曲，并靠近身体。上举过头顶取物时尽量使用脚垫或者小板凳

③姿势训练：

a.收下颌部同时后伸肩胛

坐位或站位，内收下颌部，同时向后向下后伸肩胛，避免前屈或后伸颈部，保持目光向正前方。

b.主动前屈肩关节并保持斜方肌上部肌肉放松：

上肢前举，并保持肩关节放松，避免耸肩。可在镜子前训练，或置对侧手于肩上。

5.日常生活动作训练(梳头、洗澡等)。

训练前可先进行热敷，待肌肉放松后开始训练。注意：患侧不能负重，练习时不要快速反复重复动作，尽量用患侧进行日常活动。

第三阶段(12周以后)：

此阶段时重建或修复的肩袖已基本愈合，除继续强化之前的动作之外，可进行终末牵拉和力量练习

①利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉，3次/d，5~10个/次，每次需持续10~20s；

a.门框胸肌牵拉训练

上臂外展，曲肘前臂置门框。躯干缓慢转向对侧，直到感觉到了胸肌牵拉感。

b.肩关节后牵拉训练水平内收

前屈90度水平面内收肩关节，对侧手在肘关节处加力帮助牵拉。

c.肩前屈牵引训练

立位面向墙壁，手向上滑动，缓慢靠近墙面以增加牵引。

②利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习，2—3次/d，15个/次，到达终末点时需持续5—10s。以下为几个重点联系的动作，保持肩关节肌肉力量的平衡。

a.肩关节体侧抗阻内外旋训练

手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向外侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。

b.肩关节抗阻后伸训练

手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向后用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。

c.肩关节抗阻前屈训练

手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端踩于脚下，向上用力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。注意不可耸肩，保持拇指向上。

复合运动训练：可让患者小运动量的游泳、慢跑和球类运动等以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性，但半年内不能进行竞赛类运动。

训练时所有活动均需在疼痛耐受范围内进行。同时可辅助理疗和药物等方法控制炎症、减轻疼痛

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）

1.体位摆放。

2. 物理因子治疗。

3.关节活动度训练。

4.肌力训练。

5.日常生活活动能力训练。

（五）标准住院日为10-14天。

（六）进入路径标准。

1.肩关节外伤史，肩部反复劳损史。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）住院期间的辅助检查项目。

1.必须检查的项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图；

（4）患肩X线片；

2.根据具体情况可选择的检查项目：患肩CT、MRI、肌电图、局部超声检查、凝血功能、心肌酶谱、胸片、肺功能、超声心动等

（八）出院标准。

1.肩前侧疼痛缓解。

2.患肩关节活动度恢复，功能已达到平台期。

（九）变异及原因分析。

1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

（2）石蜡疗法 石蜡加热后变软，在冷却过程中可释放大量热能，石蜡逐渐变硬，体积缩小约20%，由于石蜡在冷却过程中收缩凝固，对皮肤有机械压迫作用，可促进热量传到深部组织。对于急性损伤，石蜡疗法能减少渗出，减轻组织水肿，改善局部血液循环，有助于炎症的吸收，并有止痛和加强再生的作用。此外石蜡中含有油质，对皮肤和结缔组织有润滑软化和恢复弹性的作用。肩部的肌肉、肌腱和韧带损伤，术后黏连关节强直和腱鞘炎、滑囊炎均可采用蜡疗，但恶性肿瘤和皮肤有感染者应禁用。

（3）红外线疗法 红外线有温热作用，局部红外线治疗能促使毛细血管扩张，血循环加速，局部代谢旺盛，机体免疫能力增强，这样能促进炎症吸收，增强组织的再生能力，缓解肌张力，从而达到解痉止痛的目的。红外线适用于创伤后肩部肿胀、肌肉、韧带扭伤，肌痉挛、外伤性滑囊炎、腱鞘炎及冻结肩等。但应注意急性创伤一般不用红外线，因它有加重肿胀的作用，并有可能增加出血。另外，高热、出血倾向和恶性肿瘤应禁用。

（4）超声波治疗 超声波对组织有温热和机械作用。与其他热疗方法一样，超声波也具有镇痛、缓解肌肉痉挛和加强组织代谢的作用，还有软化瘢痕的作用，但使用过量会造成组织损伤。它可用以治疗软组织损伤、冻结肩、腱鞘炎、风湿性关节炎和肌炎等，但对出血倾向，严重心血管疾病和恶性肿瘤者应禁用。

（5）冷疗法 是局部应用冰袋、冰水或雾状冷却剂的方法，使局部组织降温、冷却，以达到消炎止痛、抗高热和抗痉挛、减轻水肿的目的。多用于肩部肌肉、韧带和肌腱的急性损伤及炎症。

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（来源：祥和康复研究院）