脑性瘫痪患儿的摄食与护理

一、概述

饮食不仅是为了维持生命，更重要的是将来参加社会。所以改善患儿进食方法，并获得正常的进食机能十分重要。开始可能非常困难，但要有信心。不怕食物洒落，鼓励患儿反复进行训练，结合全身运动功能训练做好摄食方面的护理。

二、基本原理

摄食行为发育从胎儿时就已经开始了。胚胎5周触碰口唇就有张口反射；10周就有咽下动作；22周有吸吮动作；27周有吸吮与咽下结合动作。小儿出生时，就已经有叼住奶头，吸奶并下咽等对生命重要的功能。出生后7-8个月，见物可伸手抓，并可送到嘴里，用双手拿住奶瓶。一岁左右可以用匙进食；15个月具有咀嚼能力；2-3岁可以用筷子进食。正常小儿摄食功能发育非常迅速。但脑瘫患儿原始的摄食反射可持续很长时间。例如：吸吮反射，觅食反射等。此外脑性瘫痪患儿由于肌张力异常使肌肉协调运动障碍，对食物的吞咽十分困难。进食时发呛、匙一碰口唇或舌尖立即咬住或头后仰。食物碰到舌尖时舌往外顶。或食物一碰软腭出现吧嘴动作。这些都影响咀嚼运动的发育。

由于头部不能正常调节。自己不能进食及出现非对称性紧张性颈反射，手更不能将食物送到嘴里。特别是手足徐动性脑瘫表现的更为明显手、口、眼协调障碍。因此，摄食与护理更显得非常重要。

三、特点

1、获得进食的协调运动机能。

2、维持说话时舌与口唇及软腭的协调运动。

3、获得吸、饮、吃等多种进食功能。

4、改善脑瘫患儿消瘦及营养不良。

5、维持与促进患儿的生命向更良好的方向发展。

四、技术要领

1、采取正确的姿势进食

由于过度紧张和不随意运动，都会影响舌、口唇及下颌动作，所以给患儿进食时，首先要调节全身姿势。

1）重度脑瘫患儿进食的良好姿势：

母亲坐在椅子上，患儿两腿分开骑在母亲的两腿上，患儿后背靠在三角垫上，母亲用手固定患儿的胸部，患儿两手向前伸出，训练师调节下颌不使头背屈。吃的东西放在患儿能看到的地方，这种姿势对患儿追视、扩大股角及全身姿势调节都十分方便。

2）坐位的进食姿势：

使患儿髋关节充分屈曲90°，肩部与上肢向前，头部轻度前屈。训练师用左上肢固定患儿的后头部，防止患儿全身伸展。注意脊柱伸展，但要注意身体后倾，如果后倒就会影响进食。

3）坐在固定的椅子上进食：

前方有小桌子，患儿两下肢分开，两足踩在地板上。这样能使姿势对称、脊柱伸展，对进食十分有利。

2、口腔机能调节

进食时不仅要有正确的进食姿势利于全身机能的调节，进食时口腔机能的调节十分重要，所以必须进行口腔的调节。例如患儿不能很好的张口闭口时。为了进食训练师必须调节下颌关节，主要利用拇指、食指与中指。如果从侧面、从后方调节时，训练师的拇指放在下颌关节处，食指按在口唇下方下颌处，中指放在下颌的下放方。并用上臂和肩部固定患儿的后头部，利用后头部与上颌两个部位做姿势点。进行口腔、头部姿势的调节。如果从前方正面调节时，训练师的拇指放在口唇下方。食指固定下颌关节、中指固定下颌处。用中指防止头部左右移动及向后仰。固定下面、轻压舌根部，可以间接的调节舌的机能及口周围的机能，对伸舌、强咬、口唇周围过敏等都有一定的改善。

2、咀嚼功能训练

在吃固形食物时首先要协助患儿抑制吸吮反射和咬反射，可应用前述的控制口腔的方法，抑制患儿下颌的过度低下，促通咀嚼运动。在控制下颌时要注意不要使下颌回旋，因为下颌的回旋运动会阻碍唇、舌与下颌间的协调运动。给这类患儿喂饭时可使食物从侧方进入口腔，直接放于磨牙上，可以抑制吸吮模式并可促通舌向侧方移动。训练时必须耐心，要天天进行，特别是重度脑瘫患儿因口腔内的知觉、感觉及运动功能障碍，因此早期对口腔及其周围给予刺激，抑制异常反射。利用各种方法从口进食。这种患儿虽然进食困难，不会咀嚼，但也不能只进流食，结合消化机能的发育。逐渐增加半流食及固体食物。这对逐进口唇及舌的搅拌机能有良好的作用。

3、用奶瓶进食

用奶瓶进行摄食训练十分的重要，即使是母乳充足的小孩也需要用奶瓶补充一定的水分。训练时可以把奶瓶的奶头放入小儿的口中。当小儿不吸奶时可以上、下、左、右转动奶头，这样可诱发吸吮反射。为了增加刺激性也可以用凉开水或者甜的饮料代替奶液，更容易引起吸吮动作。当口唇周围肌紧张增加时，可在口周围进行震动，使口周围的口轮匝肌、颊黏膜都受到震动，这样肌张力会逐渐降低。奶瓶的孔不可过大。如过大乳汁被吸出的过多则不容易咽下，有时会造成呛奶。

4、用勺子进食

在喂小儿饭时不要将勺过度地放入口腔的深处，在勺前方放少量食物从正面送入口腔。当勺底把舌向下压时，要防止舌伸出。从口腔往外拿勺时，要平拿稍向上倾。利用上唇将食物留在口内。拿出勺后使口唇闭合，再调节口腔机能及咽部反射。使食物咽下去。

另外，要充分考虑勺的形状、大小、质地选择，确保患儿的安全。当患儿仍有咬反射时，可在喂饭的勺前端嵌上一块胶皮。再者，勺的深度要适当，不可过深以免影响唇的运动。也可以使勺的前端窄些，喂饭时勺要放在患儿的舌的上面，这样会有利于进食。

6、用杯饮水

     一些脑瘫患儿在相当长的时间内只会用奶瓶饮水，即使应用杯也要长期残留吸吮模式。由于常出现舌的过度的舔物动作，加之缺乏唇的运动，所以不能用正常的模式饮用杯中水。对此类患儿要在早期适当协助患儿用杯饮水可以抑制不充分的饮食模式，促通向正常的模式发育。当患儿以吸吮模式占优势时，可以用前述的控制口腔的方法使下颌安定、唇及下颌的运动减少，从而促通唇的分离运动，当患儿的唇接触液体时成为一种感觉刺激，这种刺激可促通吸入液体的运动，为此在喂患儿水时必须将杯口放入口腔的深处。如果将杯口放在患儿的牙齿上将不能诱发吸入的动作，反而会强化吸吮模式和咬的模式。对于年长的患儿要让他清楚的知道在用杯饮水时不是用舌而是用唇将液体摄入口中，让患儿尽可能地自行调节。

最好使用塑料双柄口杯。在杯一侧切掉一个半圆形的边。咬反射仍残存的患儿应该用质地软而结实的水杯，不要用易碎、玻璃制的水杯。饮水时要防止后仰。

7、独立进食指导

正常小儿2岁左右即可自己用勺、碗进餐。对于脑性瘫痪儿要尽量鼓励他独立进食，以免因依赖他人喂食而产生以后的情绪、社会问题。为了达到这一目的，可以先由他人予以协助，如控制患儿的姿势，协助其取对称姿势、扶持握勺的手，或改良饮食用具等。如患儿独自进食时出现了非对称及过度伸展的姿势可导致进食困难。这时可控制患儿的肩部，另一只手扶持患儿握勺的手，这样即可防止异常姿势的出现，使患儿较顺利地进食。当患儿具有前臂旋前异常模式时，母亲可将自己的拇指放在患儿握勺的手拇指的根部，其余4指放于患儿手背上，轻轻地协助患儿做旋后的动作，使勺顺利送到口。

在脑瘫患儿进食中较困难的问题还有不能顺利地将食物盛入勺中，所以患儿常常异常用力的在饭碗中盛取食物，会使碗、盘在桌面上滑行，所以要在桌面上放上防滑垫，另外患儿用的碗以深一些的为好。

手足徐动型患儿因为不随意运动的缘故，进食较为困难，可采取固定一只手的方法来抑制不随意运动，比如将一只手放在桌子上，或在桌上竖木棒或固定的横木棒，一只手握之，用另一只手进食，喝汤时可用双耳的杯子，两手握住，双肘支撑在桌面上，低头去喝杯中汤。

偏瘫患儿则应注意防止应用健侧手进食时引起患侧的联合反应，可用上述手足徐动型患儿应用的方法，让患儿握物来抑制之，尽量用两手去拿餐具，如碗、盘等。

（（作者：第三军医大学新桥医院儿科脑瘫康复中心））