脑瘫的作业治疗（概述、基本原理、基本手技）

一、 概述

作业疗法是医疗领域的一种专门职业，是康复医疗中主要组成部分之一。作业疗法作为术语由Barton在1914年确立。1922年美国作业疗法协会（American OccupationalTherapy  Association  AOTA）成立。1938年有4所作业疗法学校。1934年英国作业疗法师（士）协会成立。德国在1953年、日本在1963年才确认作业疗法师（士），并设立培训学校。1952年4月世界作业法师（士）联盟（World Federational Occupational Therapists,WFOT）成立，第一次会议在伦敦召开时有10个国家参加。

作业疗法是应用有目的、经过选择的作业活动，对身体上、心理上有功能障碍，以至不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患儿进行治疗和训练，以增强躯体、心理、社会功能，恢复或改善其生活自理能力、学习和劳动能力，达到最大的生活自理、提高其生活质量的一种康复治疗方法。

二、基本原理

作业功能障碍可因暂时性或永久性的身体或心理残损引起。对因伤病引起的暂时性残损，治疗重点放在残损的治疗及控制方面，伤病及残损治愈后，作业功能障碍自然就会消失；对永久性残损引起的作业功能障碍，就要用适应性的策略。例如一个别脑性瘫痪的患儿不能以一贯的形式从事某些日常的作业，就导致各种作业障碍。瘫痪局限了他们的日常作业的选择，但患儿可以应用其它作业形式弥补原来作业的功用及所达到的意义。作业治疗师的工作就是设计一些日常作业，包括提供治疗环境及要求、解决生活中具体困难、提供或协助寻找改变的动力，让患儿参与其中，使他们逐步掌握一项与自己身体状况匹配的作业，重新安排这些作业，设计出新的作业次序与习惯，确立新的兴趣、目标与价值观、逐渐适应新的社会角色，为生命带来新的意义。

二、特点

1、针对性 作业疗法是根据患儿家庭生活、日常生活等方面的需要，选择有目的活动、进行治疗和训练，如日常生活活动训练，上肢功能训练等，来改善患儿躯体上、心理上的功能障碍。因此目标明确，针对性强。在患儿身体功能不能完全代偿的情况下，作业治疗师可以借助各种辅助器械、工具来补偿功能不足或利用新的方式完成日常生活和劳动。如自助器的选择和应用、环境的改善等。

2、趣味性  由于作业治疗环境的设施与气氛接近家庭，具有现实性与生活气息。因此，不但可能提高患儿的兴趣，也提高治疗的效果。而功能的改善、劳作的成果又进一步增强患儿的训练信心。

3、主动性 作业疗法中采用的作业活动需要患儿主动参与才能完成。其治疗效果与患儿参与程度成正比。而作业治疗师在作业活动过程中只是起到监督的作用，给予的帮助应降低到最低限度。

   三、基本手技

促进运动发育的作业训练

1、仰卧位的训练：仰卧位于床上，按上肢、肩、肘、腕、手指的顺序作关节运动。一是缓解痉挛的肌肉。二是帮助患儿记忆怎么用手去抓握东西的感觉。也可能让治疗师的手伸入患儿的手掌中，让他握住治疗师的手，引导作上肢抬举和放下的动作。放回身体两侧的时候就手掌在内，小指贴进体侧。如果不能主动完成的给予一定的帮助，但是尽量把帮助减少到最低程度。婴儿期手的抚摸、伸手、紧握、张开是复杂运动的基础。

双手在中线也是比较重要的，为了诱发患儿在中线活动的动作，可让患儿屈肘后两手放入口中吸吮。也可以帮助患儿两手放在一起握住，让其去取在中线上方的玩具，但需要固定肩胛带。在训练伸手抓握的同时，可能让玩具从一手拿入另一手，诱发患儿拍手动作。

当患儿已经熟练的完成这些动作后，可能慢慢的逐量加大难度，如抓握较远的玩具、吊球等，眼和手跟随移动的物体。促进手眼和协调。

2、俯卧位的训练：头部上举，通过上肢及肩部的作用，调节头部及上肢的平衡功，通过四爬训练。保持骨盆的正常姿势，促进运动机能发育。如果患儿头部调节功能障碍，不能两肘和两手支撑身体时，患儿则不能保持俯卧位的姿势。首先用前臂支撑体重，可用三角垫或俯卧在治疗师的身上，使前臂均衡支持体重，然后是双肘支撑体重，形成四爬位或高爬的姿势。也可用患儿俯卧于治疗师的膝上，用手固定肩胛带，鼓励手向前动作抓取玩具。还可让患儿俯卧于地板上，让他双手去前后滚动滚筒。如果患儿已经具备了四点跪位的能力，可以放于平衡板上，治疗师摇晃平衡板，使其自身的重量放在前半身和上肢，必要时给予一定的压力。

3、训练方法 患儿侧卧位，治疗师固定肩胛带，其侧身以上肢伸展位来引导翻身。并诱发患儿屈曲的手来玩远离身体的玩具、积木，悬环等。可让痉挛型的卧向比较轻的一侧来抓玩具和积木等。上述动作完成后可令手支撑到侧面坐，用另一手来玩耍，此时肩会维持肌紧张来支持手的支撑。治疗师可与一起玩耍，在玩耍的过程中可作手的推和拉，同时唱一些儿歌、数数之类的分散注意力来增加耐力。还可以利用Bobath球来训练手的伸展，治疗师让其侧坐于球上并前后左右摇晃。

4、坐位的训练方法  放一较大的玩具（最好是洋娃娃）于患儿的正前方不远处，让患儿去触摸，这样可以同时训练抬头和脊柱的伸展。当患儿手臂向前伸时，以另一侧手臂来支持体重，必要时可给帮助。对于痉挛型的患儿可以采用常用姿势两腿分开伸直坐，治疗师可以用腿压住患儿的腿部，作手的功能训练，可让患儿两手贴耳朵，以示指和拇指来捏按耳朵。也可触摸自己的脸、鼻子、嘴，并体验自己身体部位的感觉。还可以让患儿以磁棒吸小金属玩，或玩黏泥土的游戏。在做这些动作时为了避免枯燥无味，可以编制一些歌曲、歌谣，让其学会些简单的概念。

5、立位的训练方法   为抗重力支持体重，在直立情况下头部与骨盆保持正常的姿势，以及为站立时建立平衡功能等动作，选择必要的立位作业活动，以促进立位姿势的发育，在实践中反复应用，逐渐改善患儿的机能状态。

6、手指功能的训练  

（1）用布或刷子来磨擦手或手臂及每一手指，使每一手指能更好的控制本体感觉；将每只手指插入黏土中，拉开黏土；用橡皮筋分别套在第只手指上，让患儿把每只手指分开。                     

（2）用来分开指和控制特殊的运动，如用拇指和其他手指来捡起小豆子、珠子、然后再放入瓶中；用每个手指使用不同的颜色来印指印；用手指弹球、按琴健、练习扣扣子、拉拉键等。

（3）捏皮球：皮球以树脂制作为宜，手放开后回缩的较快，用于练习抓握、放松等基本动作。

（4）堆积木：在堆积木时，小儿一块一块的向上堆，可练习抬高再放下、手指的张开抓握以及手眼的协调运动。

（5）摇小轮：让患儿握住小轮（成人治疗肩周炎环轮的改装）来回的摇转。以练习手把握和肩关节的回旋运动。轮上可挂上一些彩色的玩具或小铃铛

（6）水平和垂直投圈游戏：让患儿抛出竹圈或塑料圈时可运动肩、肘、练习握持和放手动作，改善手眼的协调和关节活动度

（7）弹球游戏：在圆板上刻上小洞，让患儿将球弹入油中，也可弹电子琴，可锻炼手指的分离运动和手指的伸展运动。

（8）插棍游戏：在一张可调节上下移动的桌子上刻上大小不同的洞，然后令其患儿将不同的棍插入相符合的洞中。可改善患儿手指的对指、拾捏、内收、外展、手指协调等复合功能。

（9）钉钉的游戏：一般是非利手的手指夹持钉子，利手握持锤子向下敲，进行准确的打锤动作。能提高手眼的协调性、；改善肘关节的伸屈；前臂旋前旋后，提高手的抓握能力等。　

（10）粘土活动训练：调和粘土，患儿采用不同的姿势调和粘土，要把粘土的土质和匀，把气泡挤出。在调和粘土后再撮捏和造型，是用两手指撮捏调和好的粘土，先做成条状，再把粘土条围成圈，最后进行品形状的操作。这是训练协调性和手功能最佳的方法。

（11）挂线训练：在一个木框上将准备好的线挂上去。改善肩关节的外展内收、内外旋、和前屈等。

（12）方片组装：利用对掌的动作，把有花图的塑料方片，进行想互连接，拼成立体结构图案的制品。

（13）镶嵌作业：颜色不同的马赛克小瓷片，用粘合剂贴在预先制好的图案木板或铁板上。这需要手指拾捏起小瓷片，用很精确的协调动作。

（14）滚球的训练（打保龄球）：在投球时，身体向前迈出几步的动作，要还求身体保持平衡；在完成投球停步时也要保持平衡。在投球的同时也训练了抓握能力。

（15）比数训练：在治疗师的指引下，让其患儿伸出手指作比手指的训练，一就是伸出一个手指，二就是伸出二指头（有常用的手指代表数）

（16）对指训练：先学简单的训练，用左手的拇指对准右手的食指，左手的食指对准右手的拇指，交替做对指训练。在学会上述动作后可以加大难度用左手的拇指对准右手的小指，右手的拇指对准左手的小指同时用左手的无名指交替后对准右手拇指，再用右手的拇指对准左手的无名指，（也就是是说让每一手指头都对拇指作作交替对指动作）。

（17）砂磨 可增大肩伸屈内收外展与肘伸屈活动范围，增强上肢肌力与手眼的协调。

（18）旋拧螺钉   可加大前臂旋前旋后活动范围，增强手指活动的灵巧及手眼的协调。

    促进运动发育的作业训练内容很多，除上述以外的还有很多种。作业训练不是一个死板的训练，具有高度的灵活性，在治疗过种中选择患儿感兴趣的训练，最大限度的促进患儿手功能的恢复

感觉功能的作业训练

脑性瘫痪不只是有运动的随意性的障碍，而且还伴有感觉运动的障碍。感觉功能训练的方法有如下几点：

1、位置觉的作业训练  先后在直视与闭眼时以木杆、笔、或铅笔橡皮头刺激手指，判断刺激的位置。

2、动静态触觉的作业训练  先后在直视与闭眼时以木杆、笔或铅笔橡皮头在手指上滑动与按压、判断感觉。

3、振动觉的作业训练  以30HZ与256HZ音叉反复刺激手指，判断振动觉，并促使256HZ振动觉的出现

4、两点辨别觉的作业训练  将两脚规的针尖距离由10cm逐渐缩小到2cm促使辨觉的出现与加强。先后在直视与闭眼时用手触摸布袋与盒内不同形状、大小、质地的物品，如小球、硬币、钮扣、钥匙、木块、塑料块、棉花等。加以描述、比较和识别。

5、其他感觉的作业训练  包括视觉、听觉、本体感觉、感觉运动觉、实体觉的作业训练

知觉和认知的作业训练

1、觉功能训练  包括失认觉（单侧忽略、疾病的失认）和失用症（结构性失用、运动失用、穿衣失用、意念失用）的作业训练。

2、知功能的作业训练  包括定时定向力、注意力、记忆力、表达力、理解力、判断力、计算力、自知力的训练。

日常生活活动能力的作业训练

    床上训练

1、良好体位 不同类型的患儿有不同的要求，但总的原则是保持良好功能位，防止肢体挛缩畸形，防止不良体位对疾病恢复和不利影响。

2、翻身训练   大多数患儿存在翻身困难，这叫要求治疗师利用上肢的力量来翻身或者是用Vojta反射性翻身来刺激。

3、坐起训练 对患儿先是扶起先靠坐，然后使之端坐，坐稳后从侧方或前方推动患儿，使之保持坐位平衡，再训练前屈，侧屈，旋转进的躯干平衡。良好坐位达到时可训练从卧位到坐位、再从坐标位到卧位、反复训练。

进食训练

1、①吞咽动作的训练  进行口唇开合、下颌开合、舌部运动训练。②以冰冷棉刺激吞咽反射。③进行呼吸、构音、咳嗽等训练。④注意食物的软度和粘度，使之易咽下。从糊状逐渐过渡到半流食、正常饮食。⑤必要时采用吸管或可挤压的容器摄食。⑥进食一口一口咀嚼、吞咽，每日量不宜过多，速度不宜过快。

2、摄食动作的训练  摄食动作的完成需要以下很好的配合才能完成：①能控制头部、躯干、上肢和坐位平衡。②手眼的协调。③手的伸屈、把握、松开的功能。④咀嚼、吞、咽下时的下颌、口唇、舌的动作。一方面在进行上肢功能训练，练习摄食动作，另一方面可使用自助餐具或加用辅助装置。①将匙柄、叉柄加大、另长或成角，或在勺柄上加一尼龙搭扣圈或C形圈，使手掌或前臂套入，便于握持使用。②当患儿手无力不能切开食物或不能准备取食物时，应在碗、杯、盘部加一固定器或橡皮垫。使之不易倾倒、移动。杯碗外加一C形圈以便握持。杯内固定一根吸管以便吸饮。

洗漱动作训练

与摄食障碍同理，对有上肢轼能障碍而产能自行洗漱者，一方面要进行上肢功能训练，练习洗漱动作，另一方面可使用自助用具或辅助装置。

1、毛巾  将毛巾套在水龙头上，用手将毛巾冲湿、拧干。

2、刷牙     将牙刷柄加大、加长，或要柄上加一尼龙搭扣圈或C形圈。使手掌套入，便于握持使用。

3、刷手      将带吸盘的洗手刷吸附在水池塘壁上，手在刷子上刷洗即可。

4、梳头      使用长柄或弯柄梳。

5、洗澡       患儿最好使用淋浴。可以叫患儿坐在浴盆中，安全又方便。洗浴海绵或洗澡巾可以缝上布套加以固定。

          穿衣动作训练

1、改造衣被   为了便于穿脱，不穿套头衫，上前不用扣子，改用拉链或尼搭扣。裤子不用腰带，改用松紧带；不穿系鞋带，改穿船形鞋子，以简化操作。

2、穿上衣   一般先穿功能较差的一侧，再穿功能好的一侧。穿套头衫时用功能稍好的一手帮助提领口。从头上套下，脱衣时顺序相反。

      书写动作的训练

  脑瘫患儿的手指功能差，写字用笔多选择用笔杆较粗的笔，纸张及笔记本应该用方格固定，或先在写字板上练习。也可以在笔上套胶皮套便于握持，设法固定笔记本。训练中必须同时改善患儿的认知、识别功能。写从画纵线、横线、方块、四边形着手，先写大字，然后再写小字，注意速度，配合图片、实物最佳。重度患儿可选择容易操作的电脑练习打字，如果用手指不能操作可握小木棒打字，或用脚趾夹住小木棒打字，如果是手足徐动型患儿，不随意动作严重时可用大一些键盘。选择打字机时，最好用打进字时就能发出读音的打字机，这样既可训练手指功能，又可通过记忆起到复习的作用，对听力、语言的提高都有良好的作用。

改善心理状态和增加社会交往的作业训练

1、转移注意力的作业训练  绘画、下棋、弹琴、泥塑等。

2、镇静情绪的作业训练  音乐、书法、钓鱼。

3、增强兴奋的作业训练  观看比赛、游戏。

4、渲泄情绪的作业训练  钉钉、锤打、挖土。

5、减轻罪恶感的作业训练  打扫卫生、帮助别人劳动。

6、增强自信的作业训练  绘画、泥塑等工艺品的完成。

7、集体劳动   扫打卫生、庭院等。

8、集体文娱活动  音乐会、电影、歌咏比赛等。

9、 集体体育活动  乒乓球、游戏、篮球等。
（作者：第三军医大学新桥医院儿科脑瘫康复中心）

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