脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍的治疗

脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍的治疗

一、定义与历史

1.       强制性运动的定义：限制患者使用健侧上肢，强制病人使用患侧上肢，并短期集中强化训练患肢，同时注重把训练内容转移到日常生活中去。其理论基础来自于心理学和神经科学的研究成果“习得性废用”的形成及矫正过程。

2.       强制性运动的历史

2.1.    1940年Tower等首先提出猴子损伤了单侧锥体束后不能使用患肢,而限制健肢后患肢的功能又能提高。Taub通过总结当时的研究,首先提出了“习得性废用(learnednonuse)”的概念,限制未受损的肢体3d后,这种废用是可以逆转的;持续限制1～2周后,这种逆转能持续较长的时间,这是通过对动物实验得出的对强制性运动的初步解释。

2.2.       Ince(1969)和Halberstam等人(1971)最初将强制性使用运动疗法应用于脑损伤患者的康复治疗中。Ince将动物实验中证实的条件性反应技术直接应用于3例脑卒中慢性期患者患侧上肢的康复治疗中。他将患者的健侧上肢固定在座椅的扶手上，然后让患者主动屈曲患侧上肢以避免外界的电刺激。3例患者中，只有1例在实验及生活环境中都表现出明显的改善。Halberstam等应用类似的方法治疗20例老年脑卒中患者，并与20例同年龄组的患者相比，发现治疗组大部分患者在实验环境下上肢屈曲增加，有些有明显改善。

2.3.  Wolf（1989）第一个将强制性使用运动治疗方法正式应用于脑损伤患者的上肢功能训练中。25个脑损伤1年后的患者参加了训练（16个脑卒中、5个脑外伤）。入选条件为上肢明显异常，但手、腕有主动伸展运动（此类患者最适宜于强制性使用运动治疗）。患者健侧上肢用吊带固定2周，每天除了睡觉和30min的锻炼，至少在90%的清醒时间内不能使用健侧上肢，以迫使患者使用患侧上肢，没有其它治疗。在治疗前6～10小时、治疗1周后、结束治疗前分别用Wolf动功能测试（ Wolf motor functiontest，WMFT）评定上肢功能，并在随后的1年随访中评定4次。结果发现患者的WMFT中19项有明显改善，且在随访中仍然存在或进一步改善。

2.4.  Taub（1993）比较系统地应用强制性使用运动疗法治疗9例脑卒中后1～18年(平均4年)的患者。入选标准同前述(Wolf)相同。在同时接受常规治疗时，一组患者用吊带固定健侧上肢2周（在90%的清醒时间内都必需使用）；此外，2周内有10天接受每天6小时的监督下的患侧上肢功能训练，包括吃午餐、抛球、打牌、下棋、写字、扫地等，每次治疗中间休息1小时；另一组患者只是口头上强调使用患侧上肢，并在治疗期间，每天被动活动患侧肢体，同时给予一般性的平衡和力量训练。用WMFT和手臂运动功能评测(thearm motor abilitytest，AMAT)评定。治疗2周后发现用吊带固定健侧上肢的患者，运动功能(WMFT，AMAT)明显改善并持续2年以上，而对照组没有改善或只有短时间的改善，且在随访中这种改善消失。治疗中未发现被限制的健侧肢体出现疼痛、肌肉萎缩或关节活动障碍。Taub认为，在一定时间内限制使用健侧肢体，强制性使用患侧肢体是治疗脑卒中慢性期上肢功能的一个有效方法。

        近年来，强制性使用运动疗法的创立者们，进一步总结了此技术的临床应用。共有4组患者先后参与了治疗。其中1组患者用吊带固定健侧上肢，对患侧上肢实施针对性治疗；1组患者健侧手戴手套，以此提醒患者不要使用健侧手，对患侧上肢实施针对性治疗；1组患者不限制健侧上肢的运动，仅对患侧上肢实施针对性治疗；1组患者不采用强制性使用运动疗法，而采用一般性强化康复治疗(每天6小时，连续10天)。结果表明，上述几组患者在治疗期间均表现出上肢功能的明显改善，但在其后的2年随访中，除了强制性使用运动疗法组外，其他各组的功能改善均消失。

二、脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍的治疗

1.       治疗方案:强制性治疗的治疗方案主要包括三个方面:

1.1.  限制健肢的使用：使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手的使用,同时使用吊带限制健侧上肢的活动。强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使用,持续12周。

1.2.  集中、重复、强化训练患肢，其为主要的治疗因素。实施“针对性治疗”训练患者使用患侧上肢，每天强化训练患肢6h,每周4次,连续2周。

1.3.  作业治疗：把训练内容转移到日常生活中去，训练内容的设计要紧密结合日常活动,在日常活动时间,鼓励患者进行实际的功能任务练习,有研究表明,持续的家庭练习对维持和进一步提高临床训练效果很重要。

三、注意事项：

1.                 在训练前向患者充分的说明。

2.                 在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。

3.                 根据每个患者功能缺损情况,来选择不同的塑形任务,制定个体化的训练方案。

4.                 强制用手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固定,以便让患者本人在紧急情

况下(如摔倒后)能自行解除,对患者的安全问题给予特别的关注。

5.                 患者需保证，在进行针对性治疗的两周内，90%的非睡眠时间均要使用吊带

固定健侧肢体，同时接受10天（每周五天）根据上肢状况的治疗。

6.                 在治疗过程中，对患者的任何改善均给予及时、清晰的语言反馈。

7.                 患者在一开始不能完成该项活动，则将运动按顺序分解，并帮助患者完成该序列活动。

四、临床适应症与禁忌症：

适应症：

1.                 中风后3~7个月或一年以上。

2.                 主动运动：受累腕伸展＞10°，重复3次/min。拇指及至少两个手指掌指关节和指间关节伸展＞10°，重复3次/min。

3.                 被动关节活动度：肩屈曲外展＞=90°、外旋＞45°，肘伸展只需30°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节屈曲挛缩＜30°。

4.                 当健侧肢体被固定时，行走应具有足够的稳定性。

5.                 患者18岁以上。

6.                 具有独立并安全的转移能力。

禁忌证：

    严重的心肺和其他脏器疾病；存在明显的平衡问题；,严重的认知障碍，如感觉性失语、注意力不集中、偏侧忽略、视觉缺陷、记忆障碍；严重的痉挛与疼痛；严重的合并症，如骨折未愈合等。

好好学习

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