肩关节半脱位评定

      肩关节半脱位（GHS），又称不整齐肩，在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩缝与肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。

（一）  肩关节半脱位的机制

      肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节。关节盂小而浅，肱骨头呈半球形，面积约为关节盂的3~4倍，约2/3的肱骨头位于肩关节窝之外，虽然有利于肩关节各个方向的、全关节活动度的运动，但肩关节的稳定性下降。丧失的稳定性由周围肌组织、关节囊及韧带部分地给予补偿。肩胛下肌和盂肱韧带可加强肩关节囊的前部；冈上肌和喙肱韧带可加强肩关节囊的上部；冈下肌、小圆肌和三角肌后部可加强肩关节囊的后部；肱三头肌长头可加强肩关节囊的下部。在肩胛骨处于正常位置的情况下，关节盂面向上、前、侧方。关节盂向上倾斜在预防肩关节脱位中起着重要作用，因为肱骨头需要向侧方移动才能向下移动。当上肢处于内收位，关节囊上部和喙肱韧带紧张，被动的防止肱骨头向侧方移动向下脱位，这称为“肩关节的绞索机制”。当上肢负重时，冈上肌收缩加强肩关节囊的水平张力。当上肢外展或前伸时，关节囊上部变得松弛，必须靠肌肉收缩才能保持肩关节的稳定性。当肱骨外展时，绞索机制不能奏效，旋肌袖几乎是维持肩关节完整性的唯一因素。

偏瘫患者肩关节半脱位的致病原因考虑一下几种：

      1、以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下，尤其是冈上肌为主的周围肌肉瘫痪，肌张力低下，目前被认为是肩关节半脱位的主要原因。许多研究显示肌张力低下的软瘫期患者其肩关节半脱位的发生率明显高于痉挛期患者，随着肌张力的逐渐提高，半脱位可随之减轻或消失。

      2、肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长  在软瘫期关节囊及韧带以及肌肉内结缔组织是保持肩关节于正常位置的唯一组织。在本期半脱位多发生在病后第4周左右患者坐起活动后。推测肩关节半脱位系在上肢重量及外力的牵拉（尤其是长期牵拉）下，关节囊及韧带遭到破坏，变得松弛、延长所致。肩关节半脱位随着肌张力的恢复可出现不同程度的改善，在精神紧张及用力时通过联合反应的作用甚至可以复位。不过一旦关节囊韧带松弛延长，及时瘫痪完全恢复其在静态坐位下仍可呈现半脱位，考虑这与已松弛的关节囊及韧带不能恢复原来的张力，加之患者肩胛骨下旋，使肩关节处于相对外站位，从而使固有的绞索机制难以发挥作用有关。

      3、肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转  有试验显示处于麻醉下的正常人，在外展上肢时也容易出现半脱位。推测肩关节半脱位的程度可能与肩胛骨下旋及肱骨相对外展的程度有关。但肩胛骨的位置和肱骨外展与半脱位的关系尚有疑问。

（二）肩关节半脱位的诊断与评价

肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方法，目前临床多用触诊法、研究多用放射学方法。

      1、临床方法

（1)  触诊法：患者取静态坐位，双上肢自然下垂于体侧。检查者用示指出诊患者尖峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数来表示脱位的程度。诊断标准为半横指或一横指。

（2) 人体测量学方法：用有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。但上述解剖学标志难以准确确定，且受人体测量学参数影响，易产生误差。

      2.放射学方法

（1）二维法：患者取坐位，双上肢自然垂于体侧，以45°倾斜投射角拍双侧肩关节X光片。测量肱骨头中心的水平沿线与关节盂中心的水平沿线之间的垂直距离，作为脱位的程度。

（2）三维法：患者坐在特制的转椅上，以0°和45°投射角投射X线，所得数据经计算机处理，从而确定肱骨头相对于关节盂的真实空间位置。本方法可信度高，但设备昂贵，检查及分析较复杂。在临床上广泛应用困难。

（3）肩峰肱骨头间距AHI：患者取直立坐位，双上肢自然下垂于体侧，分别拍摄双侧肩关节正位X光片。投射距离37.5px，入射角下倾15°~20°。在肩X光片上，先测出肱骨头的中心，直线连接该中心与肩峰下缘的中点，即为AHI。AHI有个体差异有人以健侧AHI平均值+2~3s为正常值，大于此值者诊断为半脱位，但本诊断标准可能过严，使临床上显示有明显半脱位者难以诊断，有可能造成漏诊。

      其他评价方法有分级Smith法、Vanlangenbeghe法、Poppen法、测量肱骨头下降率。肩胛骨下旋角等方法。Prevost等用三维拍片测定法，评测了50例偏瘫患者的双肩，并与触诊法、人体测量学方法、Poppen法等6种方法进行了比较，显示三维法与其他方法的相关系数为0.723~0.995，与触诊法相关性最差，其次为Poppen法、人体测量学方法及Smith法。认为在放射学方法中Poppen法准确性最低，考虑与其受关节盂位置的影响大有关。测量肱骨头中心水平沿线与关节盂中心水平沿线间的垂直距离的二维法，不依赖于人体测量学参数，其准确性高（相关系数0.931），且仅需检查患侧即可。

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请问Van Langenbeghe方法是怎样分级的

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