手外伤的康复诊疗规范

一、康复就治标准

      凡是手外伤后经临床治疗,生命体征稳定,内/外固定稳定,无出血征象，便欢迎病、伤、残及其功能障碍者，尽快地前来我部行康复咨询；最好的选择是在我处尽早尽快进行康复治疗和康复指导训练；这样才不会延误功能康复的最佳时机。

1.肌腱修复术后固定2-3周,伤口拆线,有功能障碍。肌腱松解术前应立即与我处沟通，以便手术前的关节功能练习；术后及早进行康复指导锻炼。

2.断指再植或再造术后断指成活,拆线后2周,末梢血运良好。

3.其它手外伤或重建术后,经临床治疗1-2周,伤口愈合,仍有明显功能障碍者。

4.周围神经损伤（臂丛神经、腋神经、桡神经、尺神经、正中神经、腓总神经、胫神经等）者；

5.骨折整复后、关节损伤后有功能障碍者；

6.凡是手外伤后，有功能障碍者，不管您是第一次手术，而是第二次、第三次手术，或者手术后已经时间很长了，但手功能仍然不好，您也可以。

二．手部的检查

（一）一般检查：

      首先了解病史、受伤的原因、机理、手术记录、手部X线检查、组织愈合情况。

包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。通过一般检查可对肢体结构与功能变化有个总体的评价。

⒈ 望诊：包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。

⒉ 触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。

⒊ 动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。

⒋ 量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。

（二）手功能评定

      主要包括手的关节活动度、肌力、感觉、体积和手的灵巧性及协调性等方面的评定。

⒈ 关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动及被动活动范围。

      测量方法是用MP关节、PIP关节、DIP关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和，即为TAM。

      屈曲角度（MP+PIP+DIP）－伸直受限角度（MP+PIP+DIP）＝TAM

⒉ 肌力测试：徒手肌力检查，握力计、捏力计检查：①手的握力；②拇指分别与示、中、环、小指的捏力；③拇指与示、中指同时的捏力；④拇指与示指桡侧的侧捏力。

⒊ 感觉测试：①手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。②两点辨别试验：正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2mm～3mm，中节4mm～5mm，近节为5mm～6mm。本试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。③Moberg拾物试验：检查用具有木盒，5种常用日常小物件，如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表。让患者在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。

⒋ 肢体体积测量：测量仪包括有一个排水口的大容器，及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便对比。

⒌ 灵巧性、协调性的测试：测试方法有许多种，常用的有3种标准测试方法：①Jebson手功能测试；②明尼苏达操作等级测试（MRMT）；③Purdue钉板测试（the purdue pegboard test）。基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手灵巧性、协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其它感觉灵敏度有关。

（三）选择性检查

神经电生理检查：肌电图、神经传导速度检查。

适应征：合并有周围神经损伤的手外伤患者。

（四）特需检查

手指多普勒血流图。

接诊时进行初期评价，根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，康复治疗结束或者出院前进行末期评价。

三．手康复治疗规范

1. 运动治疗：

运动治疗是手康复治疗的核心部分。采用关节活动度训练、关节松动技术、关节功能牵伸技术、增强肌力训练。运动有助力运动----主动运动----抗阻力运动，循序渐进。早期主要以被动运动（含CPM）为主，若无肌腱损伤或损伤已愈合，酌情进行肌肉肌腱的牵伸训练，随着患者病情的稳定，则进行受限关节的关节松动术、手部肌肉的肌力训练等，伴感觉神经损伤者则需要感觉再训练。

2.物理治疗

早期以促进伤口愈合、镇痛、预防水肿及控制感染为主；后期以控制瘢痕和组织粘连，恢复关节功能的治疗为主。

※控制肿胀：冰敷法、冷热交替治疗、压力疗法、超短波疗法、微波治疗、TDP治疗、按摩等。

※控制伤口感染：超短波疗法、紫外线疗法、微波治疗、激光疗法等。

※缓解疼痛：TENS、干扰电疗法、中频电疗法、微波疗法、超声波疗法、红外线治疗、药浴水疗、

※增生性瘢痕处理：音频电疗法、蜡疗法、超声波疗法等

※促进骨折愈合：超短波疗法、干扰电疗法、电脑骨折愈合仪治疗、直流电钙离子导入疗法等

※锻炼肌力，防止肌肉萎缩：神经肌肉电刺激疗法、感应电疗法、电针疗法等

３.作业治疗

（1）手功能训练：包括握力/捏力训练，关节活动度（ROM)训练、感觉训练、手灵活性训练等。

（2）其他训练：手工艺训练、日常生活活动（ADL)训练、家务劳动训练等。

4.中医传统康复治疗

（1）针刺治疗：以疏经通络为原则，选阿是穴及偱经取穴为主。

（2）推拿治疗：以疏经通络为原则，以受伤部位为主要施术部位，手法施以滚法、按法、揉法、拔伸法、擦法等。

（3）其他治疗：电针、艾灸、水针、梅花针、火罐、中药治疗、中药熏药治疗、中药熏洗治疗等。

５.康复工程

  主要应用矫形器维持、改善或代偿患手功能，如手部骨折者根据骨折部位和功能情况使用舟骨骨折矫形器、掌骨骨折矫形器、指骨骨折矫形器、腕固定矫形器、手功能位矫形器；肌腱损伤者使用夜间固定矫形器、屈/伸肌腱损伤动态矫形器、锤指矫形器、腕固定矫形器等；断指再植/拇指重建可使用指固定矫形器、对掌矫形器等。

６.康复护理规范

(1).康复护理评估

术后皮肤状况（炎性征状及肿胀、瘢痕、残余创面、色泽、血运情况、植物神经损伤征状如出汗、潮湿、干燥等）、生活自理情况及对伤病知识了解程度的评定。

(2).康复护理

①良肢位摆放：根据损伤部位和愈合情况分别将患手置于休息位、功能位或保护位等。

②康复延伸治疗：根据康复治疗师意见，监督和指导患者在病房内选择性进行手部肌力及关节活动度（ROM)、手指灵活性、皮肤感觉、日常生活活动（ADL)等延续性训练。

③并发征的防治护理：预防继发性损伤（如擦伤、烫伤、冻伤等）、肢体废用综合征、患手肿胀以及各类感染的发生等。

(3).心理护理、家庭康复护理。

四、职业社会康复规范

（一）职业康复

1.职业康复评价

职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、现场工作分析评估。

2.职业康复

（1）工作强化训练：包括工作灵活性、耐力、协调性训练及工作模拟训练等。

（2）职前训练：可根据患者原工作性质、兴趣、爱好进行金工、木工、电工、操作工等训练。

（3）技能培训：具体可根据患者兴趣爱好和上肢功能情况，考虑参加电脑操作训练班、金工木工训练班、手工艺制作培训班等。

（4）其它：如就业选配、职业咨询与指导等。

五、家庭康复技巧指导：

一般在患者出院前制订，根据患者的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导或重返社会的建议。

六、康复治愈标准

手功能恢复至基本正常或达到预期康复目标。

疼痛消失或减轻，不影响日常生活活动。