临床综述：老年人持续性疼痛管理

      持续性疼痛发病率高、治疗费用贵而且往往导致残疾，其主要由肌肉 - 骨骼疾病引起，通常牵涉数个位点，经常出现其他合并症。持续性疼痛与其它老年性综合征相似，由多个系统的累积损害导致，诊断性检查往往无法提供有用的信息，但即便没有确诊的情况下，干预措施也可以实现疗效。

      老年人持续性疼痛一般通过多因素途径发展而来，导致不良后遗症，包括自我健康报告不理想，生活质量下降以及明显的残疾。对于持续性疼痛老年患者，应该常规评估疼痛对患者生活、步态、情绪以及功能的影响。

      本篇综述聚焦持续性疼痛，主要描述治疗老年人持续性疼痛的障碍、归纳目前治疗方案（包括药物和非药物治疗）、介绍康复治疗以及强调患者 - 医生关系的重要性。
1. 治疗老年人持续性疼痛的障碍

      治疗老年人持续性疼痛障碍包括年龄相关生理功能的改变（药物吸收改变和肾脏排泄功能下降），感知和认知功能受损，多药物治疗和多合并症（尤其是认知障碍、肾脏、心脏和肺脏疾病等慢性疾病）。其它还包括老年热疼痛治疗循证依据有限，医生对治疗可能相关损害的顾虑、老年人对疼痛治疗的信任以及治疗态度、获取治疗以及系统性水平等。

2. 具体的治疗方案

      考虑到老年人持续性疼痛治疗的复杂性，多学科团队（包括老年病学家、风湿病学家、物理治疗和康复医师、职业治疗家以及精神或心理学家）治疗或许能最大程度上使这些人群获益。大量的专家共识支持采用联合药物治疗和非药物治疗的多形式对疼痛进行积极的干预，因为缓解疼痛是治疗的最为认同的目标之一。

下面分别介绍药物治疗、非药物治疗的康复治疗。

2.1 药物治疗

治疗	疗效	证据水平	安全性	指南推荐
镇痛药物
对乙酰氨基酚/扑热息痛	缓解疼痛、僵硬和改善躯体功能	Ia	肝毒性	一线治疗
口服NSAIDs	缓解疼痛、改善功能性残疾	Ia	消化道、肾脏和心血管毒性	谨慎使用，尽可能缩短使用时间，仅在其它药物治疗无效或无法达到目标时使用
外用NSAIDs	缓解疼痛、改善躯体功能和僵硬程度	Ib	耐受性普遍良好，对于服用抗凝药物或存在肾脏损害患者副作用尚不明确	作为口服NSIADs替代用药，尤其是疼痛局限
曲马多	缓解疼痛	Ib	便秘、恶心/呕吐、眩晕、头痛、嗜睡，与抗抑郁药物联用时增加癫痫发作风险	监测不良反应
阿片类药物	缓解疼痛、改善功能性残疾	Ia	摔倒或骨折风险，与非选择性NASIDs相比增加住院风险，	对于其它治疗无效的中重度疼痛或躯体功能和生活治疗受损的年老患者可考虑使用
辅助药物
三环类抗抑郁药	阿米替林减少糖尿病神经病变患者疼痛	Ib	抗胆碱能和去甲肾上腺素激活副作用，QT间期延长	避免使用阿米替林和多虑平等药物
抗癫痫药	普瑞巴林和加巴喷丁减少糖尿病神经病变患者疼痛	Ib	镇静、眩晕及周围性水肿等不良反应限制其用于老年人，肾功能受损患者需要调整剂量	推荐用于老年神经性疼痛
5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂	度洛西汀减少糖尿病神经病变患者疼痛，缓解膝骨关节炎患者疼痛并改善躯体功能	Ib	耐受性普遍良好，不良反应包括低钠血症、眩晕、腹痛和恶心	推荐用于老年神经性疼痛
5-羟色胺再摄取抑制剂	无相关研究	NA	NA	不推荐用于缓解疼痛治疗
局部利多卡因	缓解膝骨关节炎疼痛、僵硬并改善躯体功能	IIb	耐受性普遍良好，最常见不良反应为头痛	对于局部神经性疼痛老年患者可考虑使用

2.2 非药物治疗

治疗	疗效	证据水平	安全性	指南推荐
一般非药物治疗
认知-行为治疗	缓解疼痛，改善躯体功能	IIb	无任何安全性问题报道	推荐用于老年患者，并由专业人员实施
针灸	缓解疼痛，改善功能性残疾	Ia	无严重不良事件报道，轻微不良事件包括插针部位瘀伤和出血	可考虑作为老年患者的辅助治疗
冥想	缓解疼痛，改善残疾并提高慢性背部疼痛患者心理功能	Ib	无不良事件报道	支持证据有限/弱
按摩	缓解骨关节炎患者疼痛，改善其功能	Ib	无严重不良事件报道	可考虑作为老年患者的辅助治疗
自我管理教育项目	缓解老年骨关节炎患者疼痛，改善功能	Ia	无严重不良事件报道	美国（非英国）指南推荐老年人参与此项目
运动治疗
锻炼	缓解膝骨关节炎患者疼痛，改善老年骨关节炎患者躯体功能和自我疗效	Ib	无安全性问题报道	强烈推荐考虑参与运动项目，包括强度、灵活性、难受性和平衡训练
太极	缓解骨关节炎患者疼痛，改善残疾和关节僵硬度	IIb	无严重不良事件报道，轻微不良事件包括肌肉痛和关节疼痛	实施恰当的情况下可考虑用于老年患者
瑜伽	缓解累及多关节的老年骨关节炎患者疼痛并改善躯体功能	III	无报道	实施恰当的情况下可考虑用于老年患者

2.3 康复治疗

      解决活动和摔倒风险对于老年患者至关重要，尤其是持续性疼痛患者。康复治疗包括物理治疗和职业治疗。老年性疼痛管理指南推荐所有持续性疼痛老年患者接受运动处方，包括强度、灵活性、平衡性和耐受性训练。物理和职业治疗师可以帮助患者完成个人屋内治疗项目，提高安全性和运动能力，或许还有助于实现户外运动。

      另外，理疗学家可以列出运动装备清单，并推荐新的辅助 / 运动设备。职业治疗师可直接观察患者 ADL 功能，并推荐可能有助于改善 ADL 功能的辅助设备。最后，理疗师和职业治疗师可以训练照料者在强化治疗过程中认识到的概念，包括摔倒风险、安全性和步调等。
3. 患者 - 医生关系

      医患关系是持续性疼痛治疗的中心环节。治疗联盟，最简单的定义就是患者与医生之间的合作。尽管少有研究表明治疗联盟对于改善疼痛患者预后的具体作用，但积极的医患关系有助于改善接受常规治疗和康复治疗患者的治疗预后。

      制定医患双方都同意的治疗目标是建立治疗联盟的重要步骤，其它关键因素还包括（1）设定符合实际的治疗期望（2）疼痛发作期间获得有效的建议、保障和支持（3）医患双方的坚持和承诺（4）相互尊重（5）相互约束。

4. 结论

      制定老年人持续性疼痛治疗计划需要清楚地了解患者的治疗目标和期望，合并症、认知和功能状态以及社区资源和家庭支持。联合药物、非药物、康复治疗以及患者和医生建立的强大的治疗联盟是设定、调整和实现治疗实际目标的基本。

（来源：丁香园    作者：iang）