BJJ 综述：全髋术后强化康复锻炼

      随着手术技术的改进、积极的疼痛干预以及有助于恢复的干预措施的采用，全髋置换术的疗效得到了极大的提升。这些恢复干预措施包括：多学科团队的术前教育、多模式的疼痛干预以及促进恢复方案。当前的经济环境、紧张的财政预算要求在缩短住院日期的同时最大程度的降低医疗费用。这迫使医院在促进患者早期功能恢复以及缩短住院日期的同时，保证其获得极好的临床疗效。

      在该综述中，研究人员提出了一系列基于循证医学的常用干预措施和方式。包括：术前病患教育、超前镇痛、局部渗透止痛、术前营养、脉冲电磁场的应用、围手术期的康复、伤口敷料、不同的手术技术、微创手术以及快速关节置换元件。

      当保守治疗无效时，全髋置换手术可有效的提升髋关节骨关节炎患者的生命质量。根据英格兰及威尔斯国家人工关节注册中心 2012 年的年度报告，在 2011 年全年共进行了 71672 例全髋关节置换。较 2005 年的 560000 例增长明显。自上世纪 90 年代后，提出了多种多模式技术以提升手术疗效和促进术后恢复。并由此产生了几个新词组：“快速康复（fast track）”、“快速恢复”、“促进康复方案（ERP）”。

      在 1997 年，于哥本哈根提出了一种利用 ERP 促进结直肠术后恢复的临床路径，该路径随后被骨科医生采用。通过运用 ERP，极大的降低了全髋置换术后患者的并发症发生率、死亡率以及住院时间。英国的医院同样采用“快速康复”原则。

在该综述中，研究人员提出了一系列基于循证医学的常用干预措施和方式。以期望促进恢复、降低住院时间以及获得更好的功能效果。

材料和方法：

      研究人员检索了 MEDLINE,、EMBASE、AMED 和 Cochrane library 等医学数据库，检索范围为过去十年发表的研究论文。同样对网络上的相关内容进行了查找。其使用的关键词包括：增强恢复、促进恢复、快速流程、快速恢复、全髋关节置换以及全髋关节成形术。提取了所有关于 ERP 和全髋置换的研究，剔除了非英文文献。

结果：

      可采用不同的干预措施，并整合成一个临床路径。

非手术干预：

      术前病患教育：通过术前教育使患者积极的参与到恢复过程中，并使其合理的调整术后期望，从而有利于促进早期恢复和早期出院。因对某些患者而言，未达到预期效果的治疗即被他们判定为不满意，所以详细的术前教育可以改善患者报告结局的指标（PROMs）。一项对照研究显示了患者期望和医生期望间的差异，该研究在调查中发现患者术后参加体育锻炼的能力低于其预期。通过电话或面对面的个体化术前教育，能够缩短全髋置换患者一天的住院时间。

      一项随机对照研究对标准的多学科术前谈话与通常的口头交流进行了对比。结果发现前者能够减少患者的术前焦虑和疼痛，但是两组间的术后差异无统计学意义。Daltroy 等学者认为术前教育缩短住院时间、术后医疗花费以及减轻术后焦虑。一项进一步的研究将术前及术后教育和家庭随访结合在一起作为试验组，与经行传统恢复的患者经行对比。试验组患者的住院时间几乎缩短了 4 天，而且取得更高的牛津髋关节评分。

      术前教育能够有效的缩短住院时间，但是经行多学科教育的花费最初会增加。根据国家和地区的不同，全髋关节置换的花费有所区别。但是缩短一天住院时间大约降低 260 英镑的住院费用。同样可以增加诊治病患的数量，从而减少等待的人数、增加收入。综合看待实施术前教育经济上的优势，需要计算出进行该项措施的花费。

      术前血红蛋白水平：血红蛋白水平能够影响全髋置换术后住院的时间。对有症状伴有或不伴有血红蛋白低于 8g/dl 的患者行术后输血，能够明显的延长住院时间。Dwer 等学者发现在运用 ERP 处理患者时，血红蛋白高于 14g/dl 的患者住院时间较低于该水平的患者明显缩短。有研究发现，患者的术前血红蛋白水平调整到大于 12g/dl，能够减少术后输血的几率并缩短住院时间。

      通过筛查术前低铁蛋白和血红蛋白的患者并给予补铁和输血治疗，全髋置换患者的平均住院时间由 6 天（5 到 8）缩短到 5 天（3 到 7 天）。对这些患者采取一些减少术中出血的措施：使用氨甲环酸、脊椎麻醉、术中血液回收以及控制性降压。

      Singh 等学者将患者分为使用环甲氨酸组和未使用环甲氨酸组，对其术中出血、术后血红蛋白降低水平以及住院时间经行了对比。发现环甲氨酸能够明显减少术中出血和术后血红蛋白降低的水平，但两组的住院时间无统计学差异。

      术前患者营养：营养不良可引发感染、延迟愈合、化脓、延长住院时间以及增加死亡率。通过术前营养评估可矫正营养不良。低的白蛋白和转铁蛋白水平与恢复时间和住院时间的延长有关。

      三头肌皮皱厚度与术后感染风险成反比关系。肥胖同样影响围手术期的结果。如：体重指数的增加延长手术时间、增加术中失血、伤口血肿以及需要术中输血。但是体重指数增高不延长术后恢复以及住院时间。

      肥胖在需要全髋置换的患者中发生率较高，可增加长短期并发症的发生率、增加医疗花费。通常建议这些患者减肥或转诊至减肥专家。有证据表明术前减肥可减少全髋置换并发症的发生率。尽管减肥有助于恢复，但是肥胖的患者可同样存在营养缺乏以及营养不良，特别在进行减肥术后。有意的体重降低可导致全髋置换术后体重的增加。建议向减肥专家寻求帮助，以采取控制术前和术后体重的有效策略。

      Dwyer 等学者以术前 48 小时大量摄入卡路里作为 ERP 一部分的患者作为试验组，与未进行 ERP 的患者经行对比。试验组的平均住院时间为 5.3 天，而对照组为 8.3 天。研究人员将禁食时间缩短为两到三小时。如果需要术前 6 小时禁食，那么会让患者预先摄入大量摄入碳水化合物。

      超前镇痛：疼痛和功能丧失是经行全髋关节置换的主要指征。因此，术后疼痛特别是长期疼痛会降低患者的满意度。疼痛同样会限制活动以及延迟功能恢复的时间。但是关于疼痛和止痛对住院时间的影响的研究结果不一。尽管有报道称积极的疼痛干预可明显的缩短住院时间，但未得到广泛的认可。

      了解疼痛的生理机制是进行有效疼痛干预的关键。超前止痛是指同样的剂量的止痛剂在伤前给予比伤后给予更有效。不幸的是，该领域的研究受到很多混杂因素的影响。

      静脉麻醉剂延迟恢复、降低患者满意度。一种策略是避免和阿片类一起使用，把非甾体抗炎药作为一种选择。但是非甾体抗炎药有其自身缺点，如：抑制骨合成代谢、影响肾功能、血小板功能紊乱以及胃溃疡。在并存心脏病的患者中，这些风险以及心衰的风险尤为突出。因此，在使用非甾体抗炎药治疗此类患者时尤其谨慎。随着大量证明非甾体抗炎药在超前镇痛有效的研究论文被作者撤回，其有效性受到质疑。

      Lunn 等学者认为术前大剂量甲强龙有助于减少术后 24 小时内的疼痛，但是对康复和出院时间无影响。

      局部浸润麻醉：该治疗措施包括术中药物浸润麻醉，并在术后通过关节内导管给予丸剂。

      Kerr 和 Kohan 首次提出将局部浸润麻醉作为关节置换后多模式疼痛干预和早期活动原则的一部分。他们报道的病例疼痛控制良好，几乎未发生麻醉药品相关的并发症。术后 4 到 6 小时开始活动，第二天出院。Kang 的学者将 82 例由于髋部骨折进行半髋置换的患者随机分为两组。试验组接受超前麻醉和局部浸润麻醉，对照组只进行超前麻醉。试验组的患者在术后 1 至 4 天疼痛程度明显降低，但是在术后 7 天两组间无差别。试验组在出院时麻醉剂的使用量全面降低，满意度增加。其他研究报道了相似的结果，但有些研究认为不存在可以证明局部浸润麻醉能够缩短住院时间的令人信服的证据。这与 Andersen 等学者的观点相反，他们认为可明显缩短住院时间。

      在随机研究中，术中局部浸润麻醉似乎只在术后 6 到 12 小时降低疼痛，减少止痛药的使用。在一项随机对照试验中，将局部浸润麻醉与安慰剂进行了比对。在全髋置换术后联合使用扑息热痛、塞来昔布以及正加巴喷丁的多模式镇痛时，局部浸润麻醉不能进一步减少疼痛。在其它随机对照试验中，按照 ERP 原则进行双侧全髋置换的患者同样发现这种现象。在单独使用局部浸润麻醉和安慰剂的随机对照试验中，两者的疼痛评分虽然相同，但是局部浸润麻醉组患者吗啡的使用量降低。局部浸润麻醉与硬膜外麻醉疼痛降低的程度相同，但是前者麻醉药的使用量明显降低，住院天数缩短两天。其与硬膜外吗啡镇痛的效果相当，但是恶心和呕吐的发生率较低。术后，通过伤口引流管向局部注入镇痛丸剂的效果确切。

表 1，文献中使用局部浸润麻醉的不同原则；各种止痛药品及其剂量。（PCA：患者自控止痛法；LOS，住院时间）

      美国麻醉医师协会（ASA）评分：一项研究对比了按照 ERP 原则经行全髋置换的患者和按照传统原则恢复的患者，发现 ASA 评分为 1 的患者的住院时间明显缩短（5 天缩短到 3.2 天）。Dwyer 等学者将 ASA 评分为 1 和 2 的患者与评分达 3 患者进行比较时，发现了类似的结果。一项住院时间的相关因素的研究中，包含了按照 ERP 原则进行全膝或全髋置换的患者。研究结果发现 ASA 评分为 1 及 2 的患者与评分为 3 的相比较时，住院时间少于 3 天的几率分别为 60% 和 20%。

      脉冲电磁场（PEMF）：PEMF 可促进骨质的修复和生长，产生类似腺苷酸兴奋剂的效果，作用于炎症细胞 A2a 的受体以降低炎症反应。且安全、无侵入性并发症。PEMF 产生强烈的抗炎作用；减低关节肿胀；减少非甾体抗炎药的使用量；加快康复。该项治疗措施易被患者接受。

      目前尚缺乏在全膝关节置换中证明 PEMF 有效的证据。一项对翻修的全髋关节置换患者的随机对照试验发现，PMEF 有利于促进功能恢复和骨量的恢复。在 1988 年，Heylings 和 McMillin 报道对等待进行全髋置换的患者术前应用 PMEF，有助于降低疼痛和改善功能。他们发现所有的进行至少三个疗程 PMEF 且活动度增加的患者，疼痛缓解明显、止痛药物的用量减少以及更好的睡眠。他们提倡在术前运用这种无毒非侵入性的治疗方式，以增加活动和改善舒适感，从而达到加快康复的目的。

      术前康复计划：一个包括多学科人员的团队—外科医生、麻醉师、理疗师、职业治疗师以及患者—非常重要。从上世纪九十年代开始了这方面的探索；在 2002 年，Kehlet 和 Wilmore 报道了把各种提高手术疗效的策略组合在一起。Malviya 等学者通过加入行为学、药理学和原始计划实施过程的改变，获得了较好的临床效果。这些改变包括：依据“促进恢复”原则进行详细的患者和人员教育；术前应用加巴喷丁和地塞米松；术后当天进行活动；低剂量的脊椎麻醉；麻醉诱导期使用氨甲苯酸。围手术期康复可缩短 ASA 评分为 3 分、术前血红蛋白低于 14g/dl 以及体重指数大于 30kg/m2患者的住院时间。

      高度化的组织和模式化的多学科团队更有可能促进恢复、降低住院时间。Laren、Hansen 和 Soballe 支持此种观点，特别是全髋关节置换患者的平均住院时间缩短 3.1 天，以及健康相关的生活质量评分明显增高。

      一直有学者呼吁改变全髋置换后早期高强度的物理治疗，但是 2009 年的系统回顾并未找到支持此种观点的充分证据。许多研究表明协调的应用围手术期康复项目可降低住院时间（表 2）。但是，一个关于老年人术前应用康复措施的回顾未发现明显的效果，使得学者不能确定康复能否确切的达到功能改善、生命质量提高以及手术疗效提高的效果。

      术后髋关节预防措施：在一项前瞻性随机对照研究中，早期康复组未受限制的患者在仰卧或侧卧睡眠时，双腿间不放枕头。这些患者可以乘坐汽车、使用正常高度的厕所以及睡眠时可保持任意姿势。与其对照的患者遵循标准的康复规则，做了所有相关的预防。两组患者均未发生脱位，但是未受限制组患者的康复较快。每例患者在躯体辅助和预防措施上的花费大约为 655 美元。其它研究发现采用前路或前侧路时可以不采取限制措施。2612 例患者的早期脱位发生率并未增加，术后平均 5 天（3 到 12）的脱位发生率为 0.15%（4 例髋关节）。Mauerhan 等学者发现在采用降低住院时间的措施后，住院时间的缩短与较高的脱位率相关。

      敷料：敷料可保护愈合组织、进行切口评估、吸收渗液和缓解疼痛。胶贴敷料由于作用时间短暂、更换频繁以及导致皮肤水泡等缺点，引发了人们的关注。

      虽然没有未发现支持任何一种敷料的证据，但是国家健康与临床研究所的指导方针推荐使用岛式交互式敷料。在区医院前瞻性的对 100 例患者分组，比较两种敷料作为 ERP 一部分的区别。与使用内置吸水垫的现代塑料薄膜敷料相比，使用传统胶贴敷料需要更加频繁的更换。前者同样可明显减少水泡的发生。两组的住院时间无统计学差别。但是使用现代敷料的患者，75% 在术后第四天出院，而传统组在第六天出院。

手术干预：

      传统手术与微创手术（MIS）比较：全髋置换微创的定义为切口长度在 10 到 12cm。报道称，该方法具有减少软组织损伤、减低术后疼痛、缩小疤痕、更好的活动、缩短住院时间以及减少输血等优点。一些所谓的 MIS 在标准后方入路的基础上利用特殊设备缩小了切口长度；而另一些采用了新改进的入路。与传统入路相比，小切口后方入路具有明显减少失血、缩短住院时间等优点。

      全髋置换术有两种类型的 MIS：一种单一切口；另一种为双切口。两种方式的对比发现，采用双切口的患者行走时间明显提前、住院时间缩短，手术时间延长。但是该组患者并发症发生较多，不再受到外科医生的推崇。当前，人们的兴趣在于髋部前方切口，该入路被认为减少软组织损伤从而缩短康复时间。其并发症包括：损伤股外侧皮神经、脱位、元件错位。

      最近的 meta 分析发现与传统手术相比，全髋置换的 MIS 具有以下优点：可缩短住院时间（1 天），出院时疼痛程度降低（50%），出血减少，术后三个月更高的 Harris 髋关节评分。两组间的并发症无明显差别。在 2009 年的系统回顾中，Cheng 等学者在临床和影像学上未发现两组的差别。另一个 2011 年的系统评价包含了 28 例完全随机对照和半随机对照，发现全髋置换 MIS 的股外侧皮神经发生率增加。但是失血量和末次随访（6 周到 5 年）髋关节评分无差别；与传统组相比无影像学差异。

      快通道全髋关节置换元件：这些设计的目的是为全髋关节置换患者提供 ERP，其设备根据快速恢复的目标定制。在丹麦制作了一个极好的模型，该模型组装流程便捷，包含一个强调快速通道恢复的护理计划、预先确定的出院标准以及住院时间长度的清晰信息。在做皮肤切口前 15 分钟注入环甲氨酸，术中应用局部浸润麻醉，并用伤口导管在术后 24 时维持局部浸润麻醉。手术当天和接下来的 7 天，给予加巴喷丁和 COX-2 阻滞剂。

表 2，采用促进康复方案的元件（LOS，住院时间；LIA，局部浸润麻醉）

讨论：

      在全髋置换中 ERP 得到了广泛的采用。本文所讨论的多模式途径和促进康复计划似在缩短患者住院时间的同时，提升患者的护理以及增强其功能。日间病例全髋关节置换的概念可能在两年内应用于某些特定的患者，特别是考虑到 ERPs 明显的降低死亡率。

该综述强调了患者了解他们的治疗程序后潜在的好处。如：优化他们的营养和躯体状态；了解手术可达到的预期效果；降低手术的风险；加速恢复及早期出院。

尽管提出了很多路径，但几乎没有多中心随机对照试验将这些专门中心的结果与传统治疗方式经行对比。实行 EPRs 需要根据医疗设施和医疗技术进行相应的改变。

（来源：丁香园作者：bol19）

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