励教授查房纪要(20120211) 我偶像强哥的日志 转载

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2月11日，励建安教授到我院开展查房活动。纵观励教授的指导，我最大的领悟是对科学精神（大胆假设，小心求证）的重新诠释。只有不断学习，不断更新自己的知识，才能接近事实真理，才能更好地为病患服务。

以下是励教授在查房过程中的指导纪要（根据笔记录入，或有差错或缺失，请指正！）：

一、营养问题：

1、对于营养状况的描述，不建议使用“恶病质”，建议用“中或重度营养不良”。

2、建议成立营养科或培养专职营养师，为患者病情恢复提供坚实的物质保障。

3、问：正常人长时间绝对卧床（如三周或以上）后，其躯体对营养的需求较正常活动的正常人而言是低、相等还是高？

答：约高20%，原因是肾上腺皮质激素分泌较正常人多两倍，致胃溃疡等机率增加，同时蛋白质分解代谢加快，尿氮排泄增加。因此，身体对营养物质的需求增加。

二、长期卧床的影响：

1、长时间卧床DVT的发生率（基于B超技术的发展，可发现更小的血栓）可达40－50%，特别是在白种人常见。预防DVT的方法最直接和简单的就是直立位。对于压力衣对预防和治疗DVT目前存在争议，个人认为意义不大，仅对浅表毛细血管和淋巴起作用，难以影响深层静脉。

2、平卧位时尿液产生增加的机理：

平卧→回心血量增加→右心房压增高→垂体的抗利尿激素分泌减少→肾小球滤过率增加，重吸收减少→尿量增加。

3、平卧位时，喝进去的水约1－1.5小时可形成尿液。

三、脑损伤相关：

1、蝶形槽的温水浴对于全身多关节挛缩的病人是种可供选择的治疗手段，鼓励患者在水中尽可能主动运动并配合牵拉等被动手法治疗。

2、对于异位骨化的处理原则：

（1）于炎症期，疼痛明显者尽可能制动；

（2）之后只要不发生严重疼痛，应保持足量的主被动运动；

（3）骨化程度呈抛物线发展，到一定阶段可出现慢慢吸收，一般不考虑手术。

3、虽说老年痴呆症是神经科的“癌症”，但癌症也是可以治疗和治愈的！

4、如何看待高压氧对脑损伤患者的意义？

（1）国外应用很少，属“中国现象”；

（2）绝对适应症是CO中毒；

（3）早期（1个月内）应用意义较大。

5、中枢神经与外周神经损伤后的相互关系：即中枢神经损伤的外周现象和外周神经损伤的中枢现象，前者表现在CVA后常见三角肌、髂腰肌和胫前肌等肌肉萎缩，后者表现在截肢后出现的幻肢痛。此外，大部分的神经促进技术的理论基础即是通过四肢躯干的活动（周围神经控制）诱导中枢神经的再生或重塑。特别是神经松动术在脑损伤和脊髓损伤的应用，即意图通过活动周围神经产生张力变化从而促进中枢神经的恢复。

四、脊髓损伤相关：

1、巴氯芬具有中枢抑制作用，因此若肌痉挛对患者的ADL及PT训练影响不显著，则不需要用此药。

2、对于脊髓损伤患者的浅感觉检查，基本放弃使用棉签的检查方法，理由是刺激量太小，很难辨别是主观误差和客观的感觉存在。

3、对于SCI，不看骨折位置，只认神经体查结果。

4、描述平衡时不写：“无端坐位平衡能力”，因为体位完成能力与平衡能力不对等。因为体位完成能力与肌力、关节是否存在畸形、心理是否存在障碍等很多因素有关，而平衡则主要指的是小脑等与平衡能力直接相关的神经系统的功能。

5、颈段脊髓损伤的完全性较其它节段少，因为颈髓在椎管中有较大的活动空间。

6、诊断明确时，反射的检查就变得不重要。

7、B超做不出个位数的残余尿量结果，其精确度只能在十位数。

8、脊髓损伤后6个月内不做结论性预后判断，只要原因在于常合并周围神经损伤，具备较大的恢复潜力。

9、尿流动力学检查应包括的最重要的数据：膀胱安全容量、最大容量、残余尿量、自主排尿能力、尿流率和逼尿肌EMG。

10、以轮椅上坐位的保持时间作为体位性低血压的治疗进展指标。

11、对颈段SCI患者的体位性低血压症状，常规使用腹围，增加腹压，增加回心血量。

12、膀胱冲洗不能预防感染，但对治疗感染有一定意义，作用类同压疮换药。

13、留置导尿控制安全容量的小窍门：将导尿管上挂于40cm高处，在最高点接三通管，即当膀胱内压力到达此安全容量时就会自动流出，且不会因虹吸作用而致出现膀胱内负压。适应症：膀胱逼尿肌痉挛所致小膀胱，解决夜间开放及夹闭导尿管的麻烦。

14、截瘫步行矫形器（ARGO、RGO、WO、HKAFO和KAFO等）的目的有两种，或者是提高患者的自理能力，或者是增加一种身体锻炼的形式。应用制约因素很多，如对上肢力量、对地面平坦度要求高，穿戴需要他人辅助等，一旦患者在训练中遭遇失败，则很容易就会弃用。因而认为不要对其有太高期待，应把重点工作内容放在轮椅上独立训练上，特别是对于那些恢复下肢运动功能潜力较小的患者而言。

15、腹围试验：仰卧位下穿戴，增加腹内压，从而减少体位性低血压症状，同时增加咳嗽和吹气等呼吸功能。原因是直立位时，重力作用首先使脑部血液进入腹腔，而对于上胸段及颈部脊髓损伤患者而言，大多丧失对腹肌的控制能力，因而会有较大量的血液储积在腹腔脏器。此时增加负压可直接提高中心静脉压，改善脑部血供，体位性低血压症状继而减轻。

16、不良肌痉挛（影响ADL及PT训练）的可尝试的处理方法：

（1）BTX-A注射；

（2）诊断性阻滞：可尝试神经干的无水酒精注射；

（3）密集型银质针松解术（疗效持续时间尚不能肯定）；

（4）局部注射利多卡因（疗效持续时间约两天）。

17、瘫痪侧肢体每天只要全范围活动一次就足以维持关节活动范围。

18、肌痉挛是强能量消耗，须注意补充营养及电解质。

五、其他：

1、开篇明义：查房即讨论，没有最终裁决。没有离经叛道就没有进步。

2、查病人时重点提问：“当前最想解决的问题是什么？”

3、矫形器两大类型：日用型以功能性目的为主，夜用型以纠正畸形为主。

4、高频电疗：美国人在消灭高频电疗，理由是高频的干扰严重，辐射范围较大，对患者和治疗人员都可能有不可预测的影响。在能够找到疗效相似的替代方法时，一般不建议选择高频电治疗。

5、问：对哮喘患者进行缩唇呼气训练恰当吗？

答：不恰当。因为缩唇呼气训练重点训练呼气能力，是为了增加气管内部压力，防止肺泡塌陷。而哮喘患者的主要问题是呼气时支气管内平滑肌痉挛而致气管狭窄，呼气困难。治疗手段可直接吸入β2激动剂或糖皮质激素（举吴宗耀教授例）。
       6、OT训练的精髓原则：投其所好！治疗师应努力了解和发掘患者的兴趣和采用令其感兴趣的方式来训练，而将电脑游戏引入治疗之中就是一个很好的方式（上肢机器人，举其父病中例）。

7、特定的功能障碍引出特定的治疗方案。反之，对于不能对应相应治疗方案的功能障碍，则不写出来。

8、制订康复病历书写规范的大原则：尽可能反映病人的情况，有利于指导治疗。

9、对于冲击波（弹道式）在肌痉挛的应用意见：只要不产生永久性损伤，都可以去尝试。

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