胫腓骨骨折的治疗与康复

胫腓骨骨折的治疗与康复

一、概述

胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高,约占人体骨折10%～13%,且多数为开放性骨折,合并症多,其中以胫腓骨双骨折最多见,次为胫骨干骨折,而单独腓骨骨折最少见,且多为直接暴力所致。

    胫骨居小腿内侧,传达由上而下的重力,是支持体重的主要骨骼。两端抗压能力差，胫骨骨干为密质骨,内有髓腔,抗压能力强。在中1/3和下1/3交接处,骨形转变,易发生骨折，此处发生骨折时,滋养动脉容易断裂,且由于周围没有肌肉包绕,从骨膜来的血液供应不足,容易引起骨折延迟愈合。腓骨为细长管状骨,是小腿肌肉附着的重要骨骼。腓骨头下方的细小部位为腓骨颈,此处有腓总神经绕过,为腓总神经损伤的好发部位。腓骨的血供来自三种动脉:滋养动脉、干骺端动脉、骨膜动脉。胫腓骨之间有坚韧的骨间膜相连,其周缘又有较坚实的深筋膜包绕,一旦骨筋膜室内压力增高,缓冲余地很少,很容易发生骨筋膜室综合征。

    胫腓骨骨折的常见原因有:①直接暴力:指外力直接撞击所致，多见于交通事故、工矿事故、地震及战伤情况下。一般多属开放性及粉碎性骨折。骨折线呈横断型、短斜形或粉碎型。两骨折线多在同一平面，骨折端多有重叠、成角、旋转移位。如胫骨中下1／3处发生骨折时，由于骨的滋养血管损伤，血运较差，加上覆盖少，以致感染率高。所以，该处骨折易发生骨的延迟愈合及不愈合。②间接暴力:主要为扭曲暴力，多见于生活及运动伤，骨折多为螺旋形或斜形，以闭合性骨折常见，如从高处坠落、强力旋转扭伤等所致的骨折。

    二、临床特点

    (一)临床表现与诊断

     1.症状  胫骨的位置浅表，伤后局部症状明显，包括伤肢疼痛并出现肿胀，活动受限,小腿畸形等。

    2.体征  压痛是反映骨折存在部位的基本体征。如已有局部异常活动，乃至出现成角外旋畸形，则无需再查压痛，只需摄X线片了解骨折的特点就可。检查时应注意有无重要血管神经的损伤，每个胫腓骨骨折的病人需记录踝关节背伸、跖屈，足趾的背伸、跖屈以及足的皮肤感觉等神经系统的情况，须检查足背动脉和胫后动脉有无搏动。并要注意小腿软组织的肿胀程度，尤其是触诊张力大、牵拉相关肌肉引起疼痛时,应立即行骨筋膜室压力的检测及监测，以及时发现筋膜间隔综合征并予以解除。

正常情况下，足zaozi001指内缘、内踝和髌骨内缘应在同一直线上，并与健肢对比，当胫腓骨折发生移位时，则此正常关系丧失。

    疑及血管损伤时，可做下肢血管造影以明确诊断。疑及腓总神经损伤时，应做肌电图或其他无损伤性电生理检查。

    3.影像学检查  小腿骨折要常规做小腿的正、侧位X线摄片。X线片长应包括相应的膝、踝关节，以了解上下关节面的关系，尤其是在复位后。长度不够的X线片有时可能遗漏高位的腓骨骨折。

    胫腓骨骨折诊断并不困难,根据外伤病史,伤后局部肿胀明显、疼痛、畸形、功能障碍,结合X线检查,即可明确诊断。此外,还应正确估计软组织损伤情况,有无神经、血管损伤,有无急性骨筋膜室综合征。

    (二)临床治疗

    1.骨折分型  一般依据骨折后局部是否稳定而分为以下两型：①稳定型：指不伴有胫腓关节脱位的胫骨单骨折，或腓骨单骨折；在胫腓骨双骨折中，至少胫骨为横形或微斜形，表明骨折复位后，断面相对稳定者；胫骨或腓骨横形或单折伴有胫腓关节脱位者；以及16岁以下的幼、少年骨折。②不稳定型：指胫腓骨双骨折，其骨折线呈斜形，螺旋型及粉碎型者，或伴有胫腓关节脱位的胫骨非横形骨折。

    2.临床处理  治疗目的是最大限度的恢复下肢的负重功能,保持胫骨的稳定性,恢复其对位对线,消除旋转、短缩、成角畸形，避免成角、对位欠佳。即使只有1/4横向错位,愈合后也会造成踝关节载荷传导紊乱而导致创伤性骨关节炎。此外选择治疗方法必须考虑到软组织损伤和对软组织造成的进一步损伤,故一般要求在冠状面上向前成角畸形不应超过5°,向后成角对功能影响较大，应予纠正，短缩畸形应在1cm以内。

对闭合性胫腓骨骨折临床治疗的关键是如何获得有效的固定和固定中的安全性。小腿骨折引起的并发症远较骨折本身严重得多。稳定性骨折可非手术治疗,手法复位后予石膏固定,骨折位置较高者可采用长腿石膏固定,中下1/3者采用U型石膏固定。对手法复位失败,严重不稳定骨折或多段骨折则需行切开复位,可选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器,外固定器种类繁多,在使用时应注意外露针端局部皮肤坏死与感染,尽量不使针穿过肌肉,避免成角畸形。越来越多的骨科医生愿意选用带锁髓内钉固定术,大有取代其他固定方法的趋势,它不影响骨折端软组织包绕,能保持骨的长度,控制旋转应力,骨折固定稳定,可早期活动踝、足、膝关节。

开放性骨折治疗成功的关键是系统、彻底地清除全部异物和失活的软组织及骨组织,早期关闭伤口,选择合适的固定系统,合理应用抗生素。

    三、康复评定

    （一）评定内容

    1.肢体长度及周径测量  胫腓骨骨折后，肢体的长度和周径可能发生变化,测量肢体长度和周径是必要的。

    (1)肢体长度的测量:下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指从脐到内踝间的距离。假性长度的测量方法在临床上并不常用，而常常使用的方法是下肢真性长度的测量。下肢真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝（最高点）的距离。测量时可以测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度。大腿长度是指测量从髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离。而小腿长度是指测量从膝关节内侧间隙至内踝的距离。

    (2)肢体周径的测量  进行肢体周径测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记取肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。下肢测量常用的部位是测量大腿周径时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。

    2.肌力评定  骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，常用徒手肌力评定(MMT法),主要检查股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌肌力。也可采用等速肌力测试。

    3.关节活动度评定  检查患者关节活动范围是康复评定主要内容之一，检查方法常用量角器法，测量髋、膝、踝关节各方向的主、被动关节活动度。

    4.步态分析  胫腓骨骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。步态分析的方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。

5.下肢功能评定  重点是评估步行、负重等功能。可用Hoffer步行能力分级、Holden的功能步行分类。

6.神经功能评定  常检查的项目有感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。

7.疼痛评定  通常用VAS法评定疼痛的程度。

8.平衡功能评定  常用的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”计时测试。

9.日常生活活动能力评定  常用改良Barthel指数和功能独立性评定。

10.骨折愈合情况  包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查。

    骨折康复评定的详细方法参见《康复评定学》一书。

    （二）注意事项

    评定须在详细了解病史，全面检查患者的基础上进行，切忌只顾局部，不看整体，或单凭X线片做出草率诊断或评估。评定要在治疗前、中、后分别进行。并需粗略了解患者手术情况。随着康复的进程，康复评定的内容有所侧重和调整。

    四、康复治疗

胫腓骨骨折的康复治疗目的是促进骨折的愈合,恢复胫腓骨负重、行走的功能。原则是维持骨折端固定的前提下,早期进行功能训练,防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬。康复治疗必须在康复医师的指导下进行,避免由于康复动作不规范造成整复不良、成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及骨不连者增加的现象。康复治疗方式的选择应根据患者的具体情况而定,不应千篇一律。

    (一)一般治疗

    骨折的健康教育,避免不利于骨折愈合的活动;饮食教育,多吃富含维生素和粗纤维的食物,多喝水,戒烟,因为吸烟影响骨折愈合。

(二)局部抗炎、止痛、促进伤口愈合

1.紫外线  根据应用的目的及时期不同，选择不同的剂量。因其穿透深度较浅,仅用于治疗浅层炎症，适用于开放性损伤术后。主张在病灶中心用大剂量,病灶周围10～15cm亦照射中等剂量。炎症浸润期,采用红斑量2～3MED；化脓期,为强红斑量4～5MED；肉芽生长期,为亚红斑量1～2MED；愈合期,为无红斑量或亚红斑量0.5～1MED。用于止痛,5～10MED；促进伤口愈合时,小剂量既能促进上皮细胞分裂,又能避免细胞受损,故对清洁伤口,需要小剂量,照射间隔时间亦较长。在骨折局部或伤口照射,每日或隔日一次,3～5次为一疗程。

2.超短波  可用于深层组织的炎症治疗。超短波的温热效应使毛细血管扩张,血流加快,组织供氧和营养增加,渗出减少,促进致炎、致痛物质的排出。采取患部对置法,骨折1周内无热量,一周以上微热量,每次10～15min,每日一次,15～30次为一疗程。

3.经皮神经肌肉电刺激疗法  起镇痛的作用并能防止废用性肌萎缩。

4.干扰电疗法  对疼痛、骨延迟愈合、废用性肌萎缩均有较好的疗效。分固定法和抽吸法。二者治疗剂量、时间、差频相同。根据病情选择不同的差额,每次治疗选择1～3种差频,每次10～15分钟,总治疗时间为20～30分钟,电流强度以患者能耐受为准。

(三)促进骨折愈合、维持肌力和关节活动度

    1.功能训练  骨折后由于创伤的反应和肢体长期固定不动或不运动,使静脉和淋巴回流受阻,患肢组织中浆液性纤维渗出物和纤维蛋白沉积,使关节内外发生粘连,导致关节僵硬；肢体因废用而发生萎缩和肌力下降,骨折局部功能受抑；骨钙、体液钙和血浆钙的交换形成负平衡,形成骨质疏松。因此骨折复位后应及时功能锻炼,可以改善局部血运,促进骨折愈合,改善关节活动度,提高肌力。

    功能锻炼应选取对骨折愈合有促进作用的动作,而一些不利于骨折愈合的动作则尽量避免。要注意臀肌、股四头肌和腓肠肌的肌力改善和保持踝关节活动度。

    功能训练有被动活动、主动辅助活动、主动活动、抗阻活动等,其中以主动活动为主,其他方式的活动是主动活动的补充和准备。

在伤后早期疼痛稍减轻后就应尽可能开始练习臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩、膝关节和踝关节的被动活动以及足部跖趾关节和趾间关节的活动，为日后的步行做好准备。

有学者提出对有石膏外固定的患者,尽量避免做直腿抬高,因为股四头肌收缩产生的力与骨折远端肢体的重力形成剪应力,不利于骨折愈合。

在伤后2周至骨折临床愈合,此期骨折端原始骨痂形成,断端日益稳定。训练除继续行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外,可在内、外固定稳妥保护下,扶拐下床适当负重训练。

行石膏外固定者,可利用自身重量进行膝关节屈伸练习,当下肢肌力可支撑身体时,可做蹲、起运动。可扶椅子或床头。逐渐增大角度、训练时间,既可以增强下肢肌力，又加强膝关节的稳定性。

跟骨连续牵引者,除注意避免牵引过度会造成愈合延迟外，要适当配合进行双手支撑臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习，即练习用双手支起臀部并将健肢蹬起，患者用力绷紧受伤腿部肌肉，空蹬足跟，然后放松，一蹬一松，反复练习，一般每日在石膏内做300次以上，直至石膏拆除。但要注意伤肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响使骨折向前成角。

切开复位内固定或夹板固定,患者可早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。方法是用力使踝关节背伸、跖屈及伸、屈足趾，每日300次以上，同时做踝关节按摩，活动踝、足趾关节。可早期下地扶拐不负重行走，至完全负重行走。但要注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。

持续性负重或生理压力,可促进骨组织生长,加速骨折愈合。尽早进行完全负重功能锻炼，对一般稳定性胫骨骨折患者，大多数是复位固定3周后持双拐下地（患足着地不负重，不可悬起），根据骨折愈合情况，最快4周改用单拐（去掉健侧），5周弃拐，6周时解除外固定。外固定去除后，充分练习各关节的活动，并练习行走。注意石膏拆除后的髋关节、膝关节、踝关节的关节训练，不要过急、过重、小幅度，小次数开始，循序渐进。对于胫骨中下1/3处粉碎性骨折的患者视骨折愈合情况而定。

    2.超短波  用温热剂量,可改善骨和骨膜及其下方的血运,从而促进骨折愈合,但有金属内固定者,局部应禁用。

    3.直流电刺激  直流电阴极引起的低氧、高碱和高Ca++浓度环境,增加了细胞膜通透性和物质交换,扩张局部血管,改善局部循环。

    (四)步态训练

   下肢骨折后患肢肌力不足、失衡，步行乏力，可能导致一些异常步态。在训练前，应对步态进行评定，除了解步态的一般情况，如步速、步宽、步频等，还要仔细观察患者的站立相和摆动相步态。不同的原因如关节僵硬、肌肉挛缩、肌肉群的平衡性的破坏; 患肢臀肌、股四头肌和腓肠肌的软弱无力等造成的步态是不同的。

   最常见的错误步态有以下几种：由于患肢支撑相缩短,使得两腿支撑时间不等,步速较快,称为急促步态,其原因是患肢肌力不足或缺乏信心;步行时患肢僵硬,髋关节没有充分伸展, 或膝关节丧失了一伸一屈的节奏,从而产生倾斜步态或硬膝步态。

步态训练应从患肢不负重开始训练,逐步过渡到患肢部分负重,至全负重的情况下。训练时要保持躯干正直；髋膝踝关节伸展和屈曲运动协调;当身体的重心落在一腿时,该腿的髋,膝关节必须完全伸直,当重心转移到另一腿后,膝关节再屈曲；足尖指向正前方,重力由足跟转移至足趾上；步速规律,步幅均匀。

    (五)支具的使用   

胫腓骨骨折用拐是暂时的。患者一般只选用拐杖。根据不同类型患者的需要，选用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折病人在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走；步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步；小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大。

骨折愈合后应该及时弃拐。弃拐的原则是骨折部达到骨性愈合。当患肢肌力较差时，可使用两根腋杖练习走路，以后逐渐改为两根手杖，注意不要只用一条，以免造成不平衡的行走习惯，只有在患肢肌力已经充分增强，步态正确时，才能弃杖行走，以免造成因支撑力不够而形成日后难以纠正的错误步态。

    然而在实际工作中发现部分病人弃拐过早，导致骨折畸形，影响病人的康复，甚至需要再次手术。也有部分病人对骨折愈合存有顾虑，不敢弃拐，时间久了，可以造成双下肢肌力不平衡而不利于患肢的康复。

(六)心理治疗

    保持患者良好的心理状态,培养战胜疾病的信心,树立正确的康复理念,积极主动地参与康复治疗中。

五、后遗症

    (一)骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合

    胫骨骨折愈合期长，不愈合率高。影响愈合的主要因素为骨折本身，如高能量、开放性、皮及骨缺损、完全移位；次要因素为感染、过牵、腓骨完整、固定不可靠等。

    骨折不愈合的病人在临床上常有小腿成角畸形、持重疼痛或不能持重、局部在应力下疼痛等症状。

    对胫骨骨折迟缓愈合，如骨折稳定，或内固定可靠，则可在小腿石膏夹板妥善保护下逐渐增加练习负重(骨折固定架固定下同此)，给予良性的轴向应力刺激。电刺激也是可采用的一种方法。

    骨折固定时间长，固定不当，是遗留关节功能障碍的主要原因，尤其是踝关节。石膏固定和骨外固定均可引起。长时间的包括踝关节的石膏固定，或是固定时经常出现的踝处于跖屈位均会导致踝关节背伸障碍。除在打石膏时应注意将石膏置于功能位外，更需注意尽早在骨折相对稳定后，改用小腿旋转石膏夹板或U形夹板固定，解放踝关节，进行功能活动。

    踝关节无论是功能障碍或创伤性关节炎，都缺少有效的治疗方法，关键是预防。除早期练习关节活动外，适应性的负重练习也很重要。短时多次，循序渐进，是练习的指导准则。每日不限制负重次数，但每次时间宜短。以自我感到肢端有胀感为适宜。

    (二)爪状趾畸形

    爪状趾畸形也是胫骨愈合后造成病残的原因之一。如果爪状趾畸形是由于小腿后筋膜区肌肉缺血所造成，畸形会很严重。伸趾长肌在胫骨骨折处粘连则是另一种原因。因胫骨骨痂包埋，伸趾长肌造成爪状趾者少见。在石膏固定中，病人要练习足趾屈伸，每天至少被动背伸几次。

    爪状趾畸形可影响穿鞋、袜，也会影响行走，如被动牵引不能纠正，则可行屈趾长肌切断、固定，或趾关节切除等。

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