吞咽障碍手术治疗进展

吞咽障碍手术治疗进展
                      谢民强

器质性吞咽障碍即结构性吞咽障碍，是指执行吞咽动作的咽、食管组织或器官发生了器质性改变而出现的吞咽障碍或困难。有些器质性吞咽障碍如异物是暂时性的，去除病因后即可迅速恢复正常吞咽功能，而另一些器质性吞咽障碍则是长期的，如食管狭窄，而且治疗难度大。吞咽障碍按发生部位可出现在口腔、咽腔和食管，其中食管疾病导致的吞咽障碍最多见，本文仅就食管疾病所致吞咽障碍的手术治疗作一简单介绍。

1.       病因及临床表现

异物：常见于食管入口处，主要表现为吞咽梗阻和吞咽痛，如位于第二狭窄可出现穿心痛，如为尖锐异物或未能在3天内取出，可并发致死性主动脉破裂。

炎症：继发于胃食管返流病的溃疡性狭窄、皮肌炎、表层剥脱性食管炎等；放射性损伤，接受颈胸部放射治疗的患者，可出现粘膜急性炎症导致暂时性吞咽障碍，如发生咽、食管平滑肌炎症，纤维化或增生可使管腔变窄、还可发生神经功能退行性变。鼻咽癌放射治疗后可出现严重的环咽肌失弛缓。环咽肌属于横纹肌，却不能随意调节，其感觉神经来自舌咽神经，运动神经来自迷走神经（副交感），交感神经来自颈上神经节，与咽丛相吻合。正常休息时处于收缩状态。

外伤：包括开放性创伤、黏膜损伤、化学性损伤，如摄入强酸、强碱等腐蚀剂；手术损伤如食管静脉扩张行硬化剂治疗等，可导致广泛性疤痕狭窄，遗留永久性器质性吞咽障碍。上段食管癌手术后常出现吻合口疤痕狭窄。

肿瘤：下咽肿瘤侵入食管或食管原发癌。食管癌可以发生在食管的任何部位，由于肿块、粘膜糜烂和食管狭窄，临床表现为对固体食物发生进行性阻塞性吞咽困难，并伴有体重显著下降。

其他：如食管憩室，按发生部位及机制分三类：咽食管憩室、食管中段憩室及膈上憩室，咽食管憩室发生于咽食管交界处，也称Zenker憩室，临床表现为缓慢进行性吞咽困难，挤压颈部或吞咽时可听到响声，返流物常为刚咽下的食物并不伴苦酸味。食管中段憩室：多位于气管分界水平之中段食管，常因纵隔食管周围组织慢性炎症粘连及瘢痕组织的收缩牵引所致，多为肺门或纵隔淋巴结核性炎症所引起。因其内口较大，利于引流，少有食物存留，故不易产生症状，偶有吞咽困难或咽下困难，偶并发局部脓肿或瘘管时可出现相应症状。

2.       诊断和鉴别诊断

通常包括定性、定位和病因诊断，诊断依靠病史和食道吞钡、钡棉、碘油X线检查，食管镜检查和胃镜检查可确定诊断并可同时取出异物。

病史的采集对诊断的确立非常重要，如吞咽障碍发生的时间、部位，起病缓急和进程，诱因，合并症状和并发症等，原发病表现，营养状态，精神神经系统症状等。病史的关键点是：

    梗阻部位（口咽部还是食管 ）、食物和(或)液体的种类、进行性或间歇性、症状持续时间；

    食管运动障碍还是管腔狭窄或机械性阻塞；

    腔内还是腔外病变。 口腔、咽部病变多为肿瘤、肿瘤术后和炎症性疾病。口腔、咽外病变见于颈椎骨刺压迫，甲状腺肿压迫。

食管病变种类多且复杂，如炎症、异物、疤痕性狭窄、良恶性肿瘤、食管憩室、食管裂孔疝。食管外病变主要有纵隔肿瘤或转移癌（包括主动脉和左支气管病变）。

作出诊断之前不要忽视一般检查和系统查询。如发现患者个别词语发音不准，构语不清，咽反射下降，则应考虑颅内病变特别是基底节周围小梗塞灶的可能。  

咽和食管的钡剂造影检查是诊断吞咽障碍首选的和基本的方法，是评价吞咽障碍的金标准。X 线透视下钡剂造影吞咽试验包括单对比造影、双对比造影和吞咽动态造影录像检查。X线颈正、侧位片是评估狭窄的基本方法，可帮助了解喉结构和气道狭窄的情况。头、颈、胸部的CT或MRI扫描对于炎症、肿瘤、异物有确诊价值，而且可了解病变的部位、范围、程度、与周围组织的关系等，有助于治疗方案的制定。并可通过三维重建清楚地显示喉气管软骨和腔内的情况，MRI对软组织分辨率更高。

内镜是确定结构性吞咽困难的金标准。纤维喉镜可较好显示声带内收关闭气道，室带内收，勺状软骨向中线和向前运动；分泌物的量和部位；残留物积聚；自动吞咽的频率；咽和喉的敏感性；吞咽前和吞咽后误吸等。通过食管镜和纤维胃镜检查可观察食管、上段胃肠道管腔情况和粘膜形态，有无食管憩室、肿瘤、异物、疤痕狭窄闭锁等。必要时应加做活检和细胞学检查。将镜头送入胃内有助于鉴别由于胃食管结合部肿瘤造成的假贲门失弛缓症。

                              

3.       治疗

吞咽障碍的治疗方法有很多，手术治疗的目的是改善吞咽功能，减少误咽，改善营养摄入不足的状况。治疗原则：吞咽功能受损较轻或病程较短有望恢复的患者，首选方法简单，易于术后护理，尽量不损害其他生理功能或能通过再手术恢复功能的方法。咽喉功能严重障碍、长期患病无望恢复的患者，通常采用较彻底的手术方法，以保持营养和完全气道防护，避免误吸为主要目的，较少考虑对其他生理功能的影响。手术适应证包括器质性吞咽障碍如炎症、肿瘤、异物和经康复训练后无改善的功能性吞咽障碍。

手术方法：按功能分为三类，改善营养的手术，改善气道防护的手术和改善吞咽功能的手术。

改善营养的手术：通常是在不适合鼻饲和静脉营养的时候考虑。手术主要有食管造瘘术、胃造瘘术和空肠造瘘术。病程长、经口进食恢复无望，不能长期鼻饲或静脉营养者，如鼻咽癌放射治疗后张嘴受限、严重咽喉功能和吞咽功能障碍、鼻腔鼻咽感染，应作食管造瘘或胃造瘘手术，尽快改善营养。

颈段食管造瘘术的优点是手术简单，仅在颈侧遗留一个隐蔽的小孔，不影响美观；可保留喉的发音通气功能；术后恢复快，瘘口不容易狭窄，无二次手术的风险；食管与颈部皮肤端侧吻合，保持了口咽与食管的通畅性，不影响口咽唾液的吞咽，对摄食的生理扰乱不大；平时瘘口不需戴管，仅在进食时将摄食管插入颈部造瘘口即可，进食后将管拔出，患者生活完全能自理，不影响日常社会交往。

空肠造瘘术，仅限于胃食管反流症状较重、药物控制无效者。

值得注意的是，对于病程较短或病变可恢复者，如喉、咽手术后暂时性吞咽障碍可选择鼻饲；上呼吸道热气体损伤，咽部粘膜广泛水肿，可选择静脉营养；上消化道腐蚀性液体损伤，为防止后期食管狭窄或完全闭锁，可在治疗的同时插入尽可能大号的硅胶胃管，无需急于作造瘘手术。

  改善气道防护的手术：包括气管切开术、改善声门关闭的手术、喉悬吊术、环状软骨部分切除术、喉腔喉模填塞术、喉腔关闭术和喉气管离断术。

气管切开术，常作为咽喉功能短期障碍首选的手术方法，通过气管套管的气囊充气，防止误咽，且吸痰方便。但气管套管影响喉和气管的上提，气囊或套管末端可能压迫食管，加重吞咽障碍。

改善声门关闭的手术，适用于声门闭合不全患者，如单侧声带麻痹、声带萎缩等，常用方法是声带注射术和喉成形手术，通过声带体积增加或声带内移矫治声门闭合不全。声带注射材料目前多选用自体的组织，如脂肪、筋膜等；喉成形手术为I型甲状成形术，声门裂后端关闭不全者需同时行杓状软骨内收术。

喉悬吊术，适用于舌根、咽、喉肿瘤切除的患者，在原发肿瘤切除的同期将喉与舌根或舌骨缝合，使喉体向上、向前倾于舌根下，既防护气道入口，又牵开位于脊柱和喉软骨之间的环咽部，利于食团通过。

环状软骨部分切除术，主要用于广泛咽、舌根切除术后误吸的预防。粘骨膜下切除部分环状软骨，同时行环咽肌切开术，改善吞咽功能，减轻或消除误咽。

喉腔喉模填塞术，气管切开后，内镜下置放硅胶喉模，填塞喉腔，操作简单易行，防止误吸有效，喉模取出后可恢复喉功能，但患者长期耐受性差，易感染和肉芽增生。

喉腔关闭术，需要长期气管切开，有声门下、声门和声门上喉关闭3种术式，后者应用较多，因为能可逆性的恢复喉功能，对发声功能损害也小，但由于会厌的弹性和运动，术后声门上关闭处容易裂开，导致手术失败。

喉气管离断术，适用于难治性误咽，特别是中枢性病变所致误咽患者。于第3、4气管环切断气管，近端气管和食管端侧吻合，或者近端气管直接缝合封闭，不行气管食管吻合术，远端气管拉出颈部皮肤，形成气管造瘘口。属于彻底性外科治疗，使气道和食道彻底分开，但喉的发声和呼吸功能丧失，呼吸改道，经气管造瘘口呼吸。因此仅适用于顽固性严重误吸，威胁生命，而且经上述保守治疗无效者。

改善吞咽功能的手术，包括球囊导管扩张术、环咽肌切断术、食管镜下直接扩张术、胃咽循环扩张术、记忆合金食管支架扩张术、内腔镜手术和食管替代手术。

球囊导管扩张术，是一种非常简单而无创的方法，首次扩张球囊内可注入碘油在X线直视下操作，球囊直径不应超过45F，绝不要追求过分扩张来防止复发。对一个病人来说，扩张的程度应取决于其对治疗的反应和扩张过程中遇到的困难。直径40～45F的扩张可使绝大部分吞咽困难的患者得到很好的缓解，最大扩张直径不能超过60F。

环咽肌切断术，对于短期内不能自然好转的病例可行环咽肌和食管上端的括约肌切断术，以消除环咽肌和食管上端括约肌收缩而引起的吞咽障碍。该手术可经颈外进路进行，也可在腔镜下行激光环咽肌切开术。单侧效果不满意者可经双颈侧入路手术，创伤大，但效果稳定，维持时间长。

食管镜下直接扩张术，可以用Savary弹性探条或金属探条以一种渐进的方式进行扩张。由于已报道的经验并没有令人信服地说明某种扩张物相对于另一种的优越性，所以扩张子应根据是否容易得到，操作者的经验以及使用的感觉来选择。如果用探条扩张，第一根探条的直径应和估计的狭窄处的直径大致相同。探条的直径逐渐加大，直至探条受到阻力后，直径不可继续增加，缓慢扩张到轻松通过。扩张术中切忌操作粗暴，以防食管穿孔。该方法简单、创伤小，但维持的作用时间短；

胃咽循环扩张术，适用于儿童食管腔内有两个或以上化学灼伤性狭窄，食管镜下直接扩张和球囊扩张均十分困难者。方法是先行胃造瘘，鼻腔至胃造瘘口留置一根丝线，每次扩张时自胃造瘘口经丝线连接梭形橡胶扩张子两端，一端牵拉入食管，从口咽引出，一端经胃造瘘口引出，来回牵拉进行胃咽食管扩张，每两周一次。缺点是要作胃造瘘，治疗周期长，护理困难。

记忆合金食管支架扩张术，    上述扩张治疗无效或食管癌不能接受手术治疗者，可安放记忆合金食管支架，以解善吞咽障碍和营养问题。本手术效果确切，但可能因支架移位或腔内瘤组织生长需要再次手术；也可因材料的硬度大、生物相容性或弹性差而压迫周围大血管造成侵蚀糜烂引起出血。

内腔镜手术，食管内镜适用于食管环形狭窄、咽食管憩室，环咽肌失弛缓以及下咽良性肿瘤的手术治疗，可结合激光进行。

食管替代手术，食管恶性肿瘤或食管完全闭锁可采用胃代食管、空肠或结肠代食管的手术，永久性解决吞咽障碍。胃代食管可并发倾倒综合征，患者的体力和生活质量受到较大影响；空肠或结肠代食管严重影响患者胸部外观美，不适合年轻女性患者。