心脏康复的现状与展望

心脏康复作为一门蓬勃发展的学科，日益受到重视。国际上心脏康复已有60余年的临床应用和研究，其内涵与获益均有了质的飞跃。20世纪80年代的随机对照研究证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％-37％和心血管病死亡率7％-38％，其已成为治疗心血管疾病的重要环节。

心脏康复

  2015年8月发布的《中国心血管病报告2014》再度显示，中国心血管病患病率、死亡率持续上升，成为居民首位死因。而与此同时，欧美发达国家心血管发病率、死亡率已呈下降趋势。2014年AHA发布数据显示，过去十年间，美国CVD发病率渐趋下降，得益于心脏康复/二级预防的开展。社区心脏康复/二级预防模式为患者和社会提供了最合理的资源配置，大大改善了心血管病患者的预后。

   心脏康复作为一门蓬勃发展的学科，日益受到重视。国际上心脏康复已有60余年的临床应用和研究，其内涵与获益均有了质的飞跃。20世纪80年代的随机对照研究证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%-37%和心血管病死亡率7%-38%，其已成为治疗心血管疾病的重要环节。近几年在社会各界的大力推动下，国内心脏康复已开启破冰之旅，多家三级医院开展的I期和II期心脏康复已证实可明显降低心血管病的事件率和死亡率，降低再住院率，改善生活质量，降低医疗费用。目前由于三级医疗资源的短缺和救治特点，很难满足患者心脏康复的需求，亟需社区心脏康复完成对接，保证II、III期心脏康复的实施，以保证患者治疗效果的持续以及预后的真正改善。但是当前国内规范性的社区心脏康复治疗几乎空白，亟需在社会推广心脏康复适宜技术，并落实到社区慢病管理患者的诊疗中。社区心脏康复的时效性、持久性和整合医疗服务模式等特点，都与我国社区医疗“六位一体”的分级诊疗模式高度吻合，可以预见中国社区医疗将会成为心脏康复的主战场。

国际社区心脏康复的发展

    英国国民医疗服务体系(NHS)是世界上最具成本效益的体系之一，为英国国民健康水平的提高做出了巨大的贡献，一直被世界卫生组织推崇。其社区医疗承担了整个医疗体系的近九成的服务量，非常省钱且高效，英国以约占GDP的9%的卫生总费用，获得了世界全民健康保障体系的典范医疗。英国设立的冠心病国家服务中心，目前已经纳入57%的心肌梗死和血管成形术后的患者,并希望将85%患者纳入康复项目之中 。在德国,据统计已设立包含6000多个心脏康复治疗团队,涉及约120000例功能社区康复患者的全国性机构,并且致力于建立包括心脏科医师、康复治疗师、心理医师、社区工作人员、营养师以及护士在内的多学科康复团队，目的是为了延长心脏康复疗效,扩大心脏康复受益人群。目前美国正在进行心脏康复持续改进项目，希望通过社区心脏康复项目改善心脏康复的质量。国外经验表明心脏康复应该以社区基层为基础，家庭为依托，三级医院为支撑。

中国社区心脏康复的必要性

    中国有着广泛的社区医疗机构，基本可以覆盖到有心脏康复需求的患者。中国社区从上世纪50年代红十字卫生站发展到如今相对完善的社区卫生服务体系。截至2015年5月底，国家卫计委网站公布数据显示，全国医疗卫生机构数达98.7万个,其中：医院2.6万个，基层医疗卫生机构92.2万个，专业公共卫生机构3.5万个。国家通过卫生资源的持续调整，实现医改的战略目标之一就是吸引更多的患者回归基层，使社区医疗在心血管病防治康上起到基本医疗和公共防控双网底，真正形成小病在社区，大病在医院，康复回社区的有序医疗服务格局。当前我国心血管病呈高发态势，需要进入心脏康复程序的人群数量巨大，它的服务人群包括心血管疾病患者、心血管高危患者(高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖、血脂异常、老年人群)等。但现有的三级医院、大型医院已经人满为患，短期根本无法解决心血管病患者的康复问题。社区医疗“六位一体”的患者友好型医疗特点，决定了社区是心脏康复持续实施的主战场。


中国社区心脏康复仍需解决的问题：

1、政策保障：支持社区心脏康复应纳入国家医保社区医疗目录及商业保险目录，保证患者社区3-6月的心脏康复时间，以达到最大的医疗成本/效益比;
  2、技术支持：实施社区心脏康复适宜技术的规范化培训，使社区“六位一体”的医护团队能胜任心脏康复工作;
  3、示范效应：发挥三级医院心脏康复的示范效应，在制度上保证三级医院的患者出院时都享有心脏康复的个体化方案，以利于患者进入社区心脏康复程序，提高其依从性，真正提高救治效益和预后。
  4、上下联动：鼓励三级医院—二级医院—社区和家庭的心脏康复模式继续探索创新，上下联动，使全国形成多个医联体和多中心的互相借鉴、多种策略互相联合的态势，形成真正中国模式的心脏康复。


社区心脏康复已被证明是心血管疾病治疗、康复和预防行之有效的方法，因其覆盖广、便捷性、经济性、易行性、安全性和有效性的特点，使其在我国心血管病防治中的作用日益突显。由三级医院、二级医院和社区共同形成转诊康复体系和联合指导的模式，将更有效率更规范化的通过心脏康复模式使患者获益。可以预见大力开展社区心脏康复在我国心血管病防治领域具有非常重要的战略意义。