下腰痛的康复（Low back pain rehabilitation）

（一）概述
      下腰痛（low back pain）是一组症侯群，它是症状名称而非疾病名称，是康复科、骨科、神经科门诊中，最常见的主诉症状，同时，也是非常普遍的职业病。其病因复杂，影响因素较多，因而诊断与治疗均有相当的难度。在发达国家，其发病率达60%~80%，是仅次于上呼吸道疾患的就诊综合症。下腰痛的病因分类中，约97%为力学性下腰痛(mechanical low back pain), 力学性下腰痛中，腰部扭伤和过劳占72%,是椎间盘退行性疾患占11%，椎间盘突出（herniation）占14%；1%为非力学性下腰痛(non- mechanical low back pain)； 2%为内脏性疾病。
      下腰痛的症状主要源于整个脊柱相关结构。无论何种原因引起骨骼、关节、神经根、肌肉筋膜、韧带软骨异常，都会导致下腰痛症状。其中最常引发的原因为肌肉、韧带等的损伤和与年龄相关的退化。下腰痛中能找到明确病理组织病变的不到20%，主要为脊椎骨关节炎、骨质疏松症、压缩性骨折、创伤性椎骨断裂、系统性疾病、癌、感染性疾病等等。约90%的下腰痛症状较轻且为自限性，通常可在1个月内逐渐缓解，只有约10%会演变为慢性下腰痛。
（二）主要功能障碍
1．各种下腰痛的特点：下腰痛是一组症侯群，而非一种疾病，因而准确的诊断直接与治疗方案的选择相关。有些疾病的下腰痛需药物和手术治疗，下腰部损伤、炎症、肿瘤等疾病的早期可出现下腰痛，应注意鉴别。
2．腰部运动受限：腰部因疼痛、腰肌痉挛及原发疾病等因素可造成腰椎活动受限，拾物试验杨性；严重者影响坐起、站立、行走和生活自理。
3．危险因素：
（1）个人因素：①年龄：在不同年龄段均可发生，以35~55岁为多见。不同年龄段下腰痛的原因不同，如老年人主要以躯干肌无力、脊椎骨关节炎、骨质疏松症等退行性变为主，而职业年龄主要以力学性下腰痛为主。②体型：如肥胖、妊娠等导致的腰部过度前屈均与下腰痛相关。③遗传因素：部分病例有家族相关性，椎间盘变性最主要由遗传与原因不明的因素所决定。其他如；腰骶结构不良（隐性脊柱裂、骶裂），与内分泌相关疾患等。
（2）肌力失衡：躯干背伸肌、屈肌群的肌力失衡均可导致下腰痛，脊柱背伸肌耐力不足常易引发非特异性下腰痛。
（3）吸烟：下腰痛的流行率可随吸烟量上升而增加。①吸烟时，有害物质（尤其是尼古丁）被吸收进入血液，使小血管收缩痉挛，口径变细，减少血液供应，加速腰椎间盘退变。②吸入体内的有害物质一氧化碳，置换血液红细胞内的氧，使腰椎间盘本来就不充足的营养更加减少，促使退变过程加重。③嗜烟还可引起慢性支气管炎，而咳嗽时，腰椎间盘受到的瞬间压力增加，是腰椎间盘突出的一个诱发因素。④吸烟是骨质疏松的发病因素之一。腰椎骨质疏松往往因局部微细骨折而表现为慢性腰腿痛的症状。
（4）职业因素：①重体力劳动与腰背痛流行率呈正相关，其中，一次性提举重物与急性下腰痛的发作关系最为密切，而急性下腰痛的危险性随所提重物的重量上升而增大。②工作体位：习惯性不良工作、生活姿势，长时间保持坐位或立位的职业较之工作时能经常变换体位者，下腰痛的发病率更高。③振动：车辆驾驶员腰背痛发生率较高，与脊柱受到振动、及长时间处于坐位有关。
（5）心理因素：①社会心理因素：长期紧张的工作环境所造成的心理应激增加、对工作满意度、注意力高度集中及责任性重大、工作时间长、工作单调等等，均与发病率相关。②个体心理因素：包括人格特征、情感因素等，均与发病相关，另外，个体对疼痛的敏感性、耐受性亦影响到就诊率。
（二）康复评定
可从疼痛程度、肌力、腰椎活动度、腰骶段曲度、对工作、生活影响程度等等几方面进行评定。可进行单项评定（MMT、ROM-T、ADL-T）或综合评定，较好的综合评定量表请参考学习指导。
（三）康复治疗
由于腰椎的功能由活动度、腰、腹、背肌的肌力、协调性和稳定性组成。康复治疗亦应重点落在这几个方面。康复治疗原则：防治结合、动静平衡。所谓防：要防止发生，特别是防止复发，因而功能训练是长期的。所谓动静平衡：强调恢复脊柱的协调性与稳定性，即：动态、静态的力学平衡。康复治疗目的：缓解疼痛、降低肌肉痉挛、改善关节活动度、提高肌力、矫正姿势、改善功能。
康复治疗方法较多，应针对不同的病因，选用某种疗法为主辅以其它治疗，病因治疗与症状治疗同步进行，强调早期（介入）、综合（治疗）、主动（患者参与）、长期（维持性训练）。
1、体位疗法：根据下腰痛病因的不同，可分别选用不同的体位疗法，例如：对小关节滑膜嵌顿可采用向疼痛的对侧方向过屈的体位，反复数次即可缓解。又如：对屈曲位发生的肌痉挛性疼痛，应采用背伸位体位，反之，对背伸肌痉挛，应采取屈曲位体位等等。而腰椎间盘突出症则应保持正常腰椎生理曲度位置，如卧硬板床休息、直立位活动等，避免弯腰久坐，以减轻腰椎间盘内压。
2、肌力训练：躯干肌群（前屈肌群、后伸肌群）肌力的不平衡，腰骶生理曲度不良（前凸过大、过小甚至僵直、侧凸等），腰骶结构不良（骶裂，移行椎如骶1腰化、腰5骶化等），腰椎间盘突出等，均应进行相应肌力训练。常用有Mckenzie式背伸肌训练及Williams式前屈肌训练等。主要适用于亚急性期与慢性期。
Mckenzie式背伸肌训练：Mckenzie认为人们在日常生活、工作中腰椎的活动以屈曲为主，因而下背痛的病因既有姿势的因素又有腰部屈曲频率过多、背伸肌力不足所致，Mckenzie在长期的从医生涯中总结出了一套行之有效的力学疗法。Williams认为，治疗慢性腰痛的重要措施是减少能增大腰椎应力的骶椎前倾，故治疗的重点应是减少腰骶椎的伸展，减少腰椎向前方移动从而减少腰骶椎倾斜压力。Williams体操较为适合腰椎前屈弧度过大者或有滑脱倾向者。其中的6种动作每日应反复进行1～3遍，每种动作应进行10～40次，年轻人可作40次，年长者可减少。一般从5次开始。动作Ⅰ和Ⅵ最困难，宜与其他动作交替进行。
综上所述，设计下腰痛患者躯干肌肉训练时，应综合考虑伸、屈肌，在全面增强的同时注意二者平衡。可根据肌力测试结果，对偏弱方作重点训练，同时注意腰椎前凸弧度。前凸过小，偏重伸肌训练；前凸过大，需要纠正并减小骶骨前倾角度时，需着重屈肌训练。值得注意的是急性下腰痛时，因肌肉痉挛而引起腰椎曲度的改变，属于减轻疼痛的保护性机制，不可强行矫正。疼痛及肌痉挛缓解后，曲度改变将自行消失。此外，在脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后需要及早进行腹背肌训练时，宜作腹背肌的等长收缩练习。
3、牵引：通常有骨盆牵引、自身体重悬吊牵引等方法。可用于腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱（或错缝）、腰椎小关节滑膜嵌顿、腰椎滑脱、腰肌筋膜卡压、腰肌痉挛等症。对腰椎间盘突出而言，牵引之外力可使腰椎间盘内压下降，突出的髓核因间盘中心负压而暂时回纳，一旦外力去除之后，即便髓核再度突出，仍可能改变原突出物与神经根的相对位置关系，达到解除根性压迫，缓解症状体症的目的。此外，牵引的其它作用有：使错缝的小关节重新对位良好、释放嵌顿的小关节滑膜、松解卡压的腰肌筋膜、增加ROM等等。
4、手法：运用我国传统医学的各种手法治疗下腰痛常有较好疗效，现在西方国家也获得普遍认可及应用。西方国家也有一些专门的手法。手法治疗的机理，主要是恢复脊柱的力学平衡。特别适用于腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱（或错缝）、腰椎小关节滑膜嵌顿、腰肌筋膜卡压、腰肌痉挛等症。应针对不同病因，选用适宜的手法。
5、各种理疗：下腰痛急发时可选用局部冰敷（消肿止痛），亚急性期可用温热疗（促进局部血循，消除无菌性炎症，消除局部水肿），治疗性超声、电疗：直流药物离子导入疗法（消除局部粘连、消除水肿等）、低中频电疗（消除局部肌痉挛等）、高频电疗（短波等）、EMG生物反馈等等均可酌情选用。
6、康复工程：配用内置支撑钢条的弹力腰围，用于下腰痛急发时，如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折等症。慢性期必要时也可以穿着腹带以减少力学失衡引起的疼痛、预防再度脱位。
7、环境改造：按生物力学规律改造工作环境、家居环境，如：改造各种常用设施高度等，尽量减少弯腰，一般而言，以直立位或端坐位操作为宜。
8、药物：下腰痛急发时，可视疼痛程度选用非甾体类消炎止痛剂如：对乙酰氨基酚、双氯酚酸钠等。有肌痉挛时可加用肌松剂如氯唑沙宗等药物，局部有水肿时可加用脱水剂甘露醇等。
其它：局封，小针刀，中医中药，手术等应视病情酌情选用。
（四）预防
1、健康教育：①姿势疗法：了解并维持正确的坐、立姿势，即保持正常的腰椎生理前凸。②脊柱调衡：需要长时间固定同一姿势或重复同一动作时，要注意定时改变和调整姿势和体位，并穿插简短放松运动。③充分利用杠杆原理，学习省力的姿势动作。如搬动重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，搬动重物时重物应尽量靠近身体，缩短阻力臂。④避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先作热身运动。以增强脊柱抗负荷能力。⑤肥胖者应适当减肥。
2、运动疗法：正确的运动维持性训练对预防下腰痛的发生，特别是预防复发有着极为重要的意义。但针对不同的病因，应选用适宜的训练方法，并定期随访。此外，特别推荐游泳运动，因为在游泳的体位下，腰椎间盘的内压最低，同时又可有效训练腰腹肌及四肢肌肌力，是一项适合下腰痛患者的健身运动项目。(通过对腰椎间盘的压力测量表明，当人体直立时，第3腰椎间盘压力负荷量约70公斤，但如果将腰椎向前屈曲则可以达120公斤，如果在此情况下再负重20公斤，椎间盘内压力可骤升至340公斤。反之，躺在床上时测得的压力最低，仅是站立时的一半。)
3、营养：保持足够的维生素、钙等的摄入量。
4、着装：避免着高跟鞋，不能避免时也要尽量缩短连续穿着高跟鞋的时间，下腰痛发作时应选用低跟或坡跟轻便鞋为宜。
5、家具：卧具应选硬板床，硬木高靠背椅子，且中下1/3处应加靠垫。
（七）注意事项
       下腰痛急发时，局部水肿、根性刺激症明显者慎用手法及温热疗法，以免加重病情。
腰椎间盘突出症，当突出物占椎管矢状径1/2以上时，牵引及大手法（如斜扳、旋转复位等）慎用。
对严重骨质疏松者、孕妇，慎用牵引及大手法。
合并有出血性疾患、恶性肿瘤的患者慎用理疗。
治疗性运动处方应根据患者年龄、体质状况及病程阶段而定，并根据疗后反应调整。
（八）下腰痛康复的新进展
       与下腰痛高度相关的坐骨神经痛，传统的观念认为系受到物理“压力”及随之而来的无菌性炎性病理变化所致，而物理“压力”多数来源于椎间盘破裂髓核突出，Lancet最近的一项研究报告指出：有关椎间盘问题，不仅仅单纯是退行性变和突出。Lancet以高难度的特殊微生物培养法，得知大部分椎间盘组织中有厌氧性革兰氏阳性杆菌存在。该项发现为下腰痛病因学提出了新的客观依据，并对突破传统的康复治疗方法提出了新的思路。

谢谢楼主 强烈支持

支持，建议多讲讲治疗方法及操作。这给我们治疗师的感觉更多的是一种思路

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福医阿飞 发表于 2014-12-29 23:49
支持，建议多讲讲治疗方法及操作。这给我们治疗师的感觉更多的是一种思路

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