疼痛伤害了什么

谢谢你让我获得新生”。这是病人对医生发自肺腑的感激之言。它使得医生在经历了诸多挫折和失败之后仍然能够坚持下去。作为一名医生，初次听到这句话时我倍感自豪。然而，随着时间的推移，我渐渐明白，我的努力以及来自患者的感激之情都证明疼痛治疗是一个艰巨的历程。道德教育在支撑这个由研究者和医生组成的疼痛团体中所发挥的独一无二的作用。在伤痛面前，人们渴望消除疼痛，这反映了人类追求平等和怜悯弱者的本性。从这一角度看，疼痛研究、教育以及护理与人们的态度、道德交织在一起，达到了一个在生物医学领域几乎是绝无仅有的程度。我们对于社会和文化因素对疼痛的影响才刚刚有所认识，而这些因素深刻地影响着患者对于疼痛的感知和应对。疼痛相关的教育工作是一个社会过程，疼痛本身也是如此。

    疼痛现象的矛盾性对于那些生活在“第一世界”的人们而言，许久以来都不用为了生存而拼搏。由于人类的基本需要得到过度满足，人口增长、环境污染、城市拥挤、肥胖、糖尿病、信息超载等问题接踵而来，即使在当今经济低靡时期，这些问题依然存在。然而，在发达国家和发展中国家存在同样的问题，即疼痛都不能得到充分评估和有效治疗，这是经过一次又一次的调查统计得到证实的。最近，相关部门终于将控制疼痛提上议事日程，这反映了来自全世界的具有奉献精神的患者和专业人士的不懈努力。对解除疼痛的需求有别于人类其他的基本需要。令人感到讽刺的是，借助于经过数百万年锤炼的机制，单个生物(甚至原始生物)才能有效地感觉到即将来临的伤害。

    同样具有讽刺意义的是，当我们为疼痛患者提供治疗时，即使治疗并不彻底，或只是作出口头承诺，他们都会表现出莫大的感激之情以及巨大的满足感。

如果我们自己患上慢性痛会怎样呢?通常受伤之后机体会启动惊人的修复功能——止血、识别并吞噬细菌、修复损伤骨骼、闭合伤口并用新生皮肤覆盖创面。然而当持续疼痛的时候，这些修复功能会发生紊乱。常见的的症状有痛觉过敏、失用、肌肉萎缩、痉挛、运动受限、恐惧、无助、抑郁、焦虑、灾难感、社交孤立等。这些无法抗拒的行为如同拐杖一样，与我们形影不离，并使我们不堪一击。当远离家庭、工作和其他的社交群体，我们发现以前的正常生活已经消逝在遥远的记忆中而不复存在。可以说，慢性痛对机体造成的破坏截然不同于那些能够自愈的伤痛。

    达尔文的自我选择学说。每一位从事疼痛教育的人都强调疼痛对于生存的重要意义，即警示人们避免即将发生的损伤。作为给新生布置的课堂作业，我要求他们思考一个问题：哪些威胁个体生存的自然事件能够被避免或克服?早期察觉这些威胁是有效避开的关键，如疼痛发生时的压迫感、撕裂感、烧灼感、冷觉以及感染或缺血情况下的炎症因子的介入。达尔文在其著作《人类的由来》一书中，从适者生存的角度出发，探讨了物种的进化过程。文中关于人类和非人类物种的移情、同情心以及利他主义的描述奠定了当代进化心理学的基础。达尔文深刻地指出，种群之中一部分个体之所以不能(如工蜂)或不生育后代，是为了使其处于群体的较低等位置，从而利于整个种群生存。自然选择的最终目标是保持种群的优良基因，因此它容许身体任何部位遭受损伤从而为这一目标服务。在疼痛状态

下，反射性疼痛行为迫使患者从社会中尽快退出。

    如果某疼痛患者已经濒临被社会或群体遗弃，那就预示着他所获得的关注将微乎其微。“人们相信疼痛是一种适应性的、高度进化的过程，它已经存在了上百万年。同时也相信，人类拥有与其他群居动物一样的本能。对于种群内那些不

能提供保护或猎食功能的个体，我们所作出的反应是抛弃他们。这不仅是种群内其他成员的一致要求，也是我们内在的本能。当我们生病、受伤、沮丧或遭受疼痛时，我们就退居到自己的巢穴中，其结果要么走向康复，要么走向死亡”。

    不要停止阅读和写作。写作，作为受教育者交流信息的一种主要渠道，在Aurelius讨代才登上舞台。在希腊和其他地方，自发聚集的团体开展早期的学术交流，在那里各种思想都展开面对面的交谈。Socrates强烈反对书面文字而热衷于面对面的交谈，因此他一直目不识丁。他说：“我确信书面文字会对社会造成严重危害。首先，书面语言不灵活，而交谈则不同，它富含声音、节奏、重音、语调和韵律”。其次，他认为“将记忆和知识文字化是一场灾难”。第三，他“极力宣扬口语在社会道德和公义的发展过程中所发挥的独一无二的作用”。最雨要的是，Socrates坚持认为人生最有意义的事情在于每天讨论真理。不严谨的、没有受过教育的读者对知识的理解是肤浅的、错误的，并且不懂得追求真理的意义，当想到这些人接触漫无边际的知识的时候，他感到非常担忧。

    事实上，从容不迫的富有思考的阅读方式胜于那砦新式的、快速的用于获取信息的阅读方式。神经科学家发现，当一个初学者成长为一个流畅而富有见解的阅读者的时候，其局部脑激活模式发生了明显改变。儿章学习知识的过程就是由辛苦追求发展成为高效、自动掌握，伴随着对含意、推理、类比和经验的整合。Maryanne Wolf通过脑成像研究发现，当被试经过训练学会在电脑屏幕上快速处理信息后，脑的信息处理能力将会下降。她对这一结果进行了深刻反思，并对生活在Google时代的子女感到担忧，因为这些孩子都学会利用计算机网络快速地

完成家庭作业。她自问：“现在这一代人是否会因习惯于便捷地接触屏幕信息而使得阅读脑区的注意、推断和思考能力下降?Socrates对懵懂者阅读的担忧在当代是不是比古希腊的情况更严重”?在Wolf的论文发表后不久，Twitte，一家通过手机短信快速联系人群的社会网站，其一个月内的访问量迅速上升，并超过5千万。Twitte接收的每条短信最大容量为140个字母。在这个信息快捷、内涵日益缩小的通汛时代，疼痛临床动态为疲惫的信息高速公路提供了一处休息站。

疼痛伤及了什么

    一群领域不同的作者能否对15年来多个疼痛主题进行总结?把疼痛描述为“一个动态过程，包含从外周感受器到中枢神经系统乃至患者心理社会环境等多个层面的活动”。这个观点是很局限的。影响疼痛控制的因素非常多样，包括医生、医疗卫生系统、受雇单位、保险公司、政府、社会以及全球性组织等个人以外的因素。疼痛研究如同一个大市场，找不到最佳尺度来进行研究。分子遗传学、

基因组学的进展对于理解受体和离子通道等分子靶点有很大的推动作用，与此同时也伴随着疼痛潜意识理论、疼痛与共情、社会经济学、文化、种族、性别和道德因素以及以患者为中心的定性研究的发展。

    在过去一个世纪中，某些领域如数学已经从单纯的还原论转向复杂的整体论。已经知道，从组成整体的单个元素的属性中不能推断出整体动态活动的方式。事实上，一些物理学家已经摒弃了宇宙是由粒子等亚微观成分自下而上组成的观点。相反，他们认为具有内在波动、波纹和不可见对称结构的空旷空间背景是产生宇宙最小和最大物体以及形成两者运动定律的基础。有趣的是，这与当今的进化生物学理论相似，它认为个体属性是其所属的更大系统进化的必然结果。

    最早的生命没有伤害性感受器，然而不变的是，他们一直通过DNA向后代传递遗传物质。游动的单细胞生物迅速地趋近营养物质并远离不适宜的pH环境和温度。达尔文学派认为，神经系统以及伤害性感受器出现和分化的原因是拥有这些物质的生物体在传递遗传物质方面具有优势。生物学和物理学认为，最大规模的进化过程(如自然选择)是最小规模进化(如伤害性感受器)的原因而不是结果。

    高等物种的遗传物质由一群个体携带，其中每个个体具有各自的意向、动机和近乎即刻发生的适应灵活性。高等物种所表现出的适应性依靠社会环境中与生俱来的共情和文化特征所维系。自然选择的过程在不具有细胞和脑结构的单细胞微生物和病毒中表现得极为明显。在这种情况下，疼痛的伤害性代表了个体意向与随机遗传的合力。弱肉强食、优胜劣汰是由遗传决定的社会生物学过程，其目的是加快进化速度。

    把基于生物学理论的社会经济地位的提高和巩固解释为另一种达尔文现象，让人觉得很新奇。任何时候，一旦道德教育沦丧了，那么人类的那种恃强凌弱的本性就会表现得更加强烈。疼痛教育不应局限于传输客观知识，而必须面对态度和信念重塑的挑战。这种挑战涉及利他和利己本能的斗争。即便是现在，已经在疼痛预防和治疗方面取得了巨大进步，然而伤痛和疾患对人体造成的折磨还在不断加剧。关于本能的利弊争论永无止境，因此疼痛教育者收集和列举证据支持疼痛治疗利大于弊的工作将永远不会结束。简言之，既支持疼痛教育又支持诸家辩论的最佳方式，将永远具有重要的作用。

    关注世俗世界里的出局者Galenson在描述绘画巨匠的著作中写道：那些

大器晚成的艺术家认为学习过程是一个比完成绘画更重要的目标。这些艺术家是完美主义者，他们典型的特点是为自己没能实现目标而感到沮丧。然而他们的目标具有多维性，因此无法确定哪个能优先实现，由于他们制定的目标不精确，因此艺术家们从不觉得自己已经取得成功。我认为这同样适用于疼痛。自从上一代人成立IASP以来，疼痛研究和治疗已经取得了巨大的进步，然而临床挫折和经济压力迫使我们不得不去反思所取得的成就。从全球范围看，控制疼痛已经成为人类的一项基本权利，并且有效镇痛已经扩展到初级治疗的范围。

    如前所述，具有警示意义的急性痛是自然赋予我们的一项能力，它有助于物种传递遗传物质。虽然我们会受伤，但自然还赋予我们一个暂时的内源性镇痛系统帮助我们避免进一步的伤害。一旦成功逃脱伤害，机体就会启动全部的修复功能，这同样也是自然赋予给人类的能力。然而，如果我们在社会中不能启动这些功能，大自然就会收回这些天赋。

    对于初期的患者而言，失去与社会、家庭以及职业的联系意味着失去了他的生活。随着疼痛得到控制以及这些联系的重建，他会发觉自己从“大痛，小生活”回归到“小痛，大生活”的状态。我想到了Shaw的话：“生命中真正的快乐是能够做个强者，实现自己既定的目标…成为征服自然的强大力量”。

    最近关于疼痛的人际本质的研究正在克服以往那些将“不可测量性知识剔除，从而使我们的某些重要问题不仅是没有回答，而且是不可回答”的现象。我想不出来有什么更好的主题比疼痛更能将客观测量和既有的经历联系在一起，也想不出有什么更好的职业可以比帮助患者减轻疼痛更令人产生成就感。用Andrew Greer的话说，“我不知道是什么连接了原子的各个部分，但对于人与人之间，似乎是疼痛将我们联系在一起”。

值得好好学习

有点哲学的味道