关节镜下前交叉韧带重建的术后康复

关节镜下前交叉韧带重建的术后康复

李云，孙春梅——青岛市市立医院运动医学康复中心

      前交叉韧带（ＡＣＬ）是膝关节重要的静力性结构，损伤后将引起关节的明显不稳，严重影响膝关节的功能。前交叉韧带损伤的诊断和治疗技术已比较成熟，关节镜下损伤韧带重建术得到了广泛应用。交叉韧带重建后的长期疗效与术后康复训练密切相关，进行有效的康复训练是确保手术效果、恢复患膝功能的重要保证，因此，术后康复训练越来越受到重视。２００６年１月—２００７年５月，我科采用关节镜下自体半腱肌、股薄肌腱双束重建前交叉韧带治疗前交叉韧带断裂病人４６例，试用了一套较为合理有效的交叉韧带重建术后康复训练方案，取得了良好效果。现报告如下。
1   资料与方法
1.1一般资料
       前交叉韧带断裂病人４６例，男２８例，女１８例；年龄１８～４３岁，平均２９岁。单纯前交叉韧带断裂
３７例，并发半月板损伤９例。均为单侧损伤，左膝１７例，右膝２９例。损伤至手术的时间为２周～１１个月。
1.2手术方法
        病人在硬膜外麻醉下，常规关节镜入路探查明确诊断，无半月板损伤者关节镜下刨削器清除原前交叉韧带残端并清理髁间窝，并发半月板损伤病人先行镜下半月板全切术。取半腱肌、股薄肌编织待用，关节镜下定位前交叉韧带起止点，建立胫骨、股
骨双骨道。将移植物自胫骨骨道通过关节腔拉入股骨骨道，挤压螺钉固定移植韧带于股骨端，拉紧肌腱反复屈伸膝关节，保持肌腱张力下固定胫骨端。最后检查患膝的稳定性。
1.3. 康复方案
1.3.1术前康复　主要目的是减轻疼痛、肿胀和炎症，防止肌肉萎缩，维持正常的关节活动度。康复措施主要包括物理因子治疗、等速肌力训练、关节活动度训练。
1.3. 3术后早期（术后１ｄ～６周）康复　主要目的是局部消肿和镇痛，通过早期的床上、床边和下地功能训练，保持患肢的部分肌肉力量及合理的屈伸幅度。治疗方法：术后冷敷４８ｈ，减少关节腔渗出。术后当天行踝泵练习及股四头肌、腘绳肌等长收缩练习。第２天起，支具伸直位固定保护下开始直腿抬高练习、侧方抬腿练习和扶拐半负重。第３天，更换敷料后行髌骨内推练习，根据情况由治疗师床边开始微痛范围内被动膝关节活动度训练及健侧下肢借助床边膝关节活动度训练。４ｄ后，开始中频脉冲物理治疗以减轻关节肿胀、缓解疼痛，神经肌肉电刺激治疗防治肌萎缩。术后１周，膝关节应用下肢关节康复器（ＣＰＭ）进行训练，屈曲角度视病人具体情况调整，逐日增加。２周后进行膝关节等速肌力训练，３周后带支具保护扶拐负重慢走，４～６周尝试间断脱拐行走。
1.3. 4中期（术后６～１２周）康复　目的是克服手术后关节僵硬和疼痛对肢体功能恢复带来的不利影响，主要利用器械训练逐步恢复患肢的肌力、增加关节的活动度及本体感觉。可选用的器械包括等速训练器、固定自行车、坐式膝关节功能训练器、平衡板、踏步机等。其中等速训练是提高肌力最有效、安全、快速的训练方法，可采取等速、等长相结合的方
法，并且可以应用等速评估指导后续康复，随时调整训练方式和强度。６周后带支具保护脱拐行走，８周后去支具行走，进行步态练习、半蹲练习、上下台阶练习。
1.3. 4后期康复　主要是抗阻力肌力强化训练：通过较大强度的运动治疗，增强患肢的肌肉力量和耐力、患膝的灵活度和肢体的平衡性，恢复日常生活。半年后进行运动功能练习，如跑步、侧向跑、向后跑、跨步及台阶快步蹬踏练习、跳跃练习。
1.4检测指标及方法
对病人术后进行随访，包括临床评估、等速肌力测试评估及关节功能评估。等速肌力测试评估：测试手术前后６０（°）／ｓ、１８０（°）／ｓ角速度时的力矩曲线图形形状、峰力矩大小。关节功能评估：按ＬＹＳＨＯＬＭ重建术后功能评定标准评分，包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲，满分１００分。关节功能分为优（９０～１００分）、良（８０～８９分）、中（６０～７９分）、差（＜６０分）４个等级。
２　结果
本组４６例均得到随访，随访时间１０个月～２年，平均１６个月。术后１０个月行临床评估，４６例ＬＡＮＣＨＭＡＮ前抽屈试验均转为阴性；关节活动度测量４３例术后膝屈伸范围在１２０°～１３０°之间，３例活动度＜１００°。等速肌力测试术后力矩曲线图形形状较术前明显变得圆滑，趋向抛物线，峰力矩较术前平均提高３５％。术后关节功能优３４例，良８例，中
４例，优良率为９１．３％。
３　讨论
     膝关节韧带的拉伤及断裂在运动创伤中较为常见，交叉韧带在维持膝关节稳定性方面有重要作用。交叉韧带重建术后，并不意味着膝关节功能就能恢复，合理的康复治疗、功能训练对术后的功能恢复程度意义重大。本文４６例前交叉韧带断裂经关节镜
      行自体韧带移植术的病人，术后都不同程度存在膝关节功能障碍，经过系统地三期康复治疗，等速肌力测试评估和ＬＹＳＨＯＬＭ 评分均显示疗效显著。功能锻炼可以尽快增加肌力和关节活动度，改善关节稳定性，增强关节本体感觉功能，最终恢复正常运动水平，保证手术后达到理想效果。无论选择何种移植物重建前交叉韧带，术前康复都是必要的。病人受伤后的保护性制动会造成关节挛缩，关节活动受限，肌肉萎缩。最佳手术时机是关节疼痛消失，肿胀消退，关节全范围活动恢复，肌力正常时，通常在伤后４～８周。韧带重建后制动膝关节、限制关节周围肌肉收缩活动，可导致韧带、关节及周围肌肉功能障碍。早期活动有利于减轻疼痛，减少关节软骨不良反应，防止关节囊挛缩、关节粘连。术后康复计划设计与实施要求既要尽可能早地进行关节屈伸运动，防止关节粘连和挛缩，又必须保护移植韧带不受牵拉，功能训练总的原则是循序渐进。术后早期的手法治疗和等速器械训练是安全、有效的选择。关节活动度练习和肌力训练可改善关节活动受限的状态，加强膝关节的控制性。康复治疗是最终使病人达到功能恢复的必由之路。没有适用于所有病人的治疗计划，功能训练中要及时与病人沟通，根据病人的反馈及时调整动作及训练量，达到科学、有效的康复。