肉毒杆菌毒素A肌肉注射改善脑瘫患儿痉挛性运动障碍

肉毒杆菌毒素A肌肉注射改善脑瘫患儿痉挛性运动障碍

脑性瘫痪是造成儿童残疾的重要疾患之一，痉挛是脑瘫康复治疗过程中常见的症状，不仅阻碍了儿童正常的发育，还可以造成挛缩，畸形，疼痛等并发症，约60-70%脑瘫患儿为痉挛型脑瘫，如何缓解痉挛一直是脑瘫康复治疗的重要任务。目前缓解痉挛的手段有康复训练，口服肌肉松弛剂，手术，神经阻滞术等多种方法，其中神经阻滞术，以其副作用小，见效快，微创，操作简便，价廉而受到青睐。临床常用的神经阻滞药物是肉毒杆菌毒素A（Botulinum-A toxin,BTXA），近年来肉毒杆菌毒素A肌肉注射，可以缓解肌肉痉挛，使脑瘫患儿的畸形得到改善，为康复训练创造有利条件，因此加快了患儿生活自理的改善，成为一种治疗脑瘫患儿痉挛性运动障碍的新方法。

肉毒素注射

一、适应证

适用于由于显著的局部痉挛而导致的下列功能障碍患者，一般不用于全身痉挛者。儿童年龄越小，对治疗的反应越好，适宜年龄为1.5岁至6岁。

1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌的活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。如痉挛型脑性瘫痪的功能性畸形、不随意运动型脑性瘫痪伴有肌痉挛和功能障碍者，如椎旁肌肌张力不平衡导致脊柱侧弯或因疼痛限制体位的变化难于护理者等。

2、由于严重痉挛而导致日常护理极度困难时。

3、肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜视、局灶性肌张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）；颈肌痉挛；辅助完成颈椎固定求等。

4、六岁以前预防骨的畸形，廷迟手术时间，减轻术后疼痛。

5、短期矫形器功能的获得，如与髋关节外展支架合用、动力性矫形器对马蹄足的使用等。

6、运动性肌张力很难通过体格检查和其他客观测量来评估。

二、禁忌症

1、肌张力低下的脑性瘫痪；

2、神经肌肉接头传递障碍性疾病，如重症肌无力；

3、脑瘫患儿的固定性畸形（为手术矫形的适应证）；

4、过敏体质及对该药品过敏者；

5、注射局部有感染或皮肤破损者；

6、患儿正处于发热期或正使用氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、卡那霉素、新霉素、链霉素等）。因为这类药物可加强肉毒杆菌毒素副作用，所以应慎用或缓用肉毒杆菌毒素A注射。

三、治疗前后评估项目

功能评估：智力测试、日常生活能力测试、语音评估、手功能评估、粗大运动评估

评测项目：骨盆平片、关节活动角度、肌张力测定

检查项目：脑电图、心电图、肝肾功能、凝血功能

四、优势

1、可迅速缓解痉挛；

2、使肌肉运动模式激活更正常，肌群间协调控制能力加強；

3、提高站立与步行能力，改善步态；

4、提高坐位能力，提高上肢运动能力；

5、缓解痉挛性疼痛；

6、提高对矫形器的耐受性；

7、便于护理；

8、延迟矫形外科手术干预时间，减少矫形外科手术实施率。

五、治疗剂量和不良反应

1、治疗剂量

BTXA的剂量必须个体化，取决于靶肌肉大小。一般来说，临床推荐剂量儿童为2-6u/kg,有文献报道可以达到12u/kg。每个儿童最大剂量300u，单个注射部位最大剂量<50u，最大注射容量<0.5ml。治疗间隔为6-12个月，为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但在3个月后治疗效果减弱后可以重复注射，以保持治疗效果。

2、不良反应

剂量过大可见肌无力，偶见恶心、头痛、注射局部酸胀感、疼痛，短暂出现肌无力的症状，疲劳、全身不适、皮疹、也有低热者，注射不当可导致局部血肿。不良反应一般为一过性，目前尚无严重不良反应的报告。

六、注意事项

1、治疗中的注意事项

1、准确选择靶肌肉是应用肉毒毒素治疗的关键，必须在治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉。必要时可进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体的功能。

2、表浅肌肉可以直接注射，深部靶肌肉(如胫后肌、指深屈肌等)必须用针电极定位。

3、氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)能增强肉毒毒素的作用，所以在使用本品期间禁止应用上述抗生素。

4、由于最大剂量的限制，上肢前臂肌肉或其他较小的肌肉可采用肉毒毒素。而下肢的大肌肉(股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、内收肌、臀肌、小腿三头肌等)所需要的剂量较大.需要谨慎.注意用药剂量与疗效的关系，有时可以采用酚或酒精运动点或神经干注射。

5、不要通过追加注射来弥补剂量的不足。由于肉毒毒素注射当时是没有任何作用的。一般发挥药效的时间需要一周左右，因此不能过早地因未见效果就断定是剂量不足。

6.应用肉毒毒素的治疗目标是改善功能，因此判定治疗效果应以活动功能的改善状况为依据，而不是单纯以肌肉痉挛的缓解为依据。

2、治疗后的注意事项

1、注射后肌肉主动收缩活动和电刺激有利于药物内化，提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼，而不需要休息制动。

2、注射后24小时内不做剧烈运动，注射部位避免挤压及用水擦洗(尽量不洗澡)，以避免注射部位感染。

3、注射后1周内饮食清单忌辛辣食品及饮酒。

七、注射后的康复训练

本品为局部用药，通过对痉挛肌肉的注射直接发挥疗效。注射后起效时间为一周左右，临床持续疗效至少3-6个月，重复注射依然有效。药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，而不需要制动。也可采用电刺激，以促进药物的吸收和内化使之能更好地发挥作用。常规康复训练对改善肌肉痉挛治疗效果的重要措施，包括肌力训练、牵伸训练、步态训练和其他神经肌肉功能训练。只有将注射肉毒毒素与其他有效的康复治疗方法结合，才能充分发挥肉毒毒素的作用，同时也可提高其他康复方法的疗效。

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【参考文献】

[1] 燕铁斌.康复护理学·第3版[M]·北京：人民卫生出版社，2012.6

[2]  马丙祥.中国脑性瘫痪康复指南(2015) [J]中国康复医学，2016(05)

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