2015年心律学会关于体位性心动过速综合征、不恰当的 窦性心动过速和血管迷走性...

2015年心律学会关于体位性心动过速综合征、不恰当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识解读

刘文玲 梁鹏

      2015年6月美国心律杂志发表了美国心律学会关于体位性心动过速综合征(POTS)、不恰当的窦性心动过速(IST)和血管迷走性晕厥(VVS)的专家共识。发表这项共识有三个目的:①确定诊断 POTS、IST和 VVS的标准;②对评价和治疗提出建议;③指出尚不了解的领域和未来研究的方向。
1、POTS
1.1、定义
      POT S有这样的特征:站立时常出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、不能耐受运动等症状;当从卧位转为站立位时,心率加快≥3 0次/分(1 2~1 9岁:心率加快≥4 0次/分)并持续至少3 0s;排除直立性低血压(收缩压下降>2 0mmHg)。POTS心率经常达到1 2 0次/分,晨起比夜间心率增加更多,直立位心率的增加随着年龄的增长逐渐减少,而不是在2 0岁时突然减低。
POTS是一种全身性疾病,体位性心动过速只是表现之一。 许多 POTS患者偶尔晕倒,但经常出现先兆晕厥。 值得注意的是诊断 POTS和血管迷走性晕厥并不互相矛盾。
      POTS的发病率大概0.2%,在已经发表的4项报告中的结果大致相同。 大多数患者在1 5~2 5岁时发病。 7 5%以上的患者是女性。POTS在慢性疲劳综合征的患者中很常见。 慢性全身性的症状和就医带来的困难会显著降低生活质量。 一般认为 POTS是一个慢性病程,不同患者之间的病程差别很大。
1.2、病理生理
      POTS患者的发病机制有几种,包括自主神经功能衰竭、低血容量、肾上腺素过度刺激、适应性差以及过度关注身体造成警觉过度,这些机制可以在一名POTS患者中同时存在。
1.3、诊断
      POTS患者的评估包括完整的病史和体格检查、重要的体位性体征和1 2导联心电图(ECG)。临床病史应关注疾病的慢性病程、直立性心动过速可能的原因、缓解的因素、对日常活动的影响、潜在的诱因和家族史。 尤其应该关注患者的饮食和运动史。POTS的症状常常在脱水、炎热、饮酒和运动时加重,对症状进行全面的自主神经系统检查以判断是否为自主神经病变。如果关键的体位相关的症状很常见,要高度怀疑 POTS。倾斜试验很有用,因为同单纯的站立试验相比,患者的临床表现持续时间更长。红细胞压积、ECG、Ho l -t e r和超声心动图可以筛查潜在的心血管疾病或全身性疾病。 对于大多数患者,通过这些简单的检查即可确立诊断和启动治疗。然而,如果患者症状没有消失或明显改善,应该考虑在有经验进行自主神经检查的医院对患者进行更全面的评价,包括体温调节汗液测试检查自主神经病变(表现为机体出汗方式异常)、立卧位血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平检测、24h尿检测评价钠摄入情况以及精神心理评价。这些检查不应作为常规检查,因为尚无证据表明在大多数患者,这些检查能改善诊治过程。
      评估方法建议:①应对患者进行全面病史询问及体格检查,评估直立状态下的生命体征,并进行12导联心电图检查。 ②可选择性进行全血细胞检查及甲状腺功能测定。③24h动态心电图对 POTS的评估价值不明确,可选择性检查。 ④选择性检查自主神经功能检测、经胸超声心动图、倾斜试验及运动负荷试验。
1.4、治疗
      POTS的治疗非常困难,没有对所有患者均有效的治疗措施,通常需要联合几种治疗手段。 对于具体治疗方法没有一致性的建议。 有几个机构报告称应该采取更全面的治疗措施,采取协助、多学科的治疗手段,要包括内科医生、心理医生、护士和理疗师以及娱乐疗法治疗师。
      治疗措施建议:①有计划、渐进性的定期运动。 ②对短期临床失代偿 POTS患者紧急静脉输注2L之内生理盐水。③综合治疗对 POTS患者可能是最为有效的治疗策略。 ④可考虑每日补液2~3L和1 0~1 2g氯化钠。
2、IST
2.1 定义
      IST 指静息状态下窦性心律>100 次/分(24h平均心率>90次/分,且无原发病因),常伴有与情绪相关的心悸。

2.2 病理生理
      引起I ST 的机制还不完全清楚,但有几种疾病可以导致IST,包括窦房结自律性增加、β肾上腺素能超敏感、迷走神经张力减低、神经体液调节受损。 部分患者β肾上腺素能受体的抗体使β肾上腺素能受体敏感性增加,部分患者交感神经活性和敏感性增加,伴或不伴内在的窦房结自律性受损。
2.3 诊断
      应对I ST 患者仔细询问病史和查体,寻找引起窦性心动过速的的可能原因,如甲状腺疾病、药物副作用、药物滥用及低血容量等。
评估方法建议:①推荐对患者进行全面病史询问、体格检查及12导联ECG检测。 ②全血细胞检查及甲状腺功能测定可能有意义。 ③可检查2 4h动态心电图。④可进行尿样及血样药检。 ⑤可进行自主神经功能检测。 ⑥可进行平板运动试验。
2.4 治疗
      IST 常常伴有生活质量明显下降。 由于目前没有相关的长期、前瞻性、安慰剂对照的临床试验,故可以显著改善预后的治疗手段不明确。 因为IST 患者独特的心理社会问题的复杂性,所以需要更多的护理和治疗。 关怀和有效沟通可以改善预后。 应尽早建议所有患者改善生活方式。β肾上腺素能受体阻滞剂部分患者有效,但可能出现副作用。 其他治疗手段包括氢氟可的松、扩容、弹力袜、鲁米那、可乐宁、心理干预、运动和红细胞生成素。伊伐布雷定是治疗I ST 非常有希望的药物,其阻断I f离子流,而且值得关注的是其对心率的影响耐受性很好,5~7.5mg每日2次的剂量可以减慢心率2 5~4 0次/分。几项小样本的病例研究报告伊伐布雷定减慢心率、改善生活质量。 而且,有资料表明美托洛尔联合伊伐布雷定安全而且有效。
治疗策略建议:①应寻找治疗引起窦性心动过速可逆性诱发因素。 ②伊伐布雷定对I ST 治疗有效。 ③窦房结改良术、外科消融及去肾交感神经术不推荐作为常规治疗。
3 、VVS
3.1 定义
      VVS是一种晕厥综合征,包括:①站立3 0s以上,或因情绪紧张、疼痛及应用某些医疗干预时而出现系列症状。 ②特征性症状为出汗、发热感、恶心、面色苍白。 ③症状表现与低血压和心动过缓相关。 ④清醒后全身乏力。
3.2 流行病学
      VVS非常常见。 60岁的人群中,有过一次 VVS的累积发生率为女性4 2%、男性3 2%。 首次儿童出现症状的年龄大约是14岁,大多数有 VVS的患者首次晕厥发生在4 0岁前。VVS占晕厥的比例取决于研究人群。 对社区健康青年和中年人群进行的研究中,几乎所有晕厥都是 VVS。 急诊患者大多平均年龄大约为6 0~6 5岁的老年人,大约3 5%的晕厥患者原因不明。 然而,大约30%~50%的晕厥患者被诊断为自主神经介导性晕厥,其中大部分为血管迷走性。 少部分是颈动脉窦性晕厥。VVS患者的预后通常良好,死亡率并不增加。 但复发的比例很高。 许多报道中的年复发率约2 5%~3 5%。 VVS反复发作的患者生活质量低下。 大多数患者在接受评估后而没有接受任何特殊治疗,但晕厥却好转,其原因尚不清楚。
3.3 病理生理
      血管迷走性反射的机制仍有争议。 直立位会导致重力增加,500~800ml的血液潴留在静脉系统、骨盆和内脏循环以及下肢。静脉回流的突然减少使心输出量减少、血压减低,这种变化被动脉和心肺压力感受器迅速感知,刺激交感肾上腺素能血管收缩和静脉收缩,并伴有心率增加。在 VVS发作时,这种代偿反射失效,导致血液潴留在外周静脉和/或内脏系统。 最终导致血管反常扩张,使血压进一步减低出现意识丧失。 这种晕厥常常伴有神经介导的心率相对或绝对的减慢,即心脏抑制反应。 血管迷走反应包括低血压和心动过缓,有时伴有长间歇,可以发生在窦房结也可以在房室结。仅部分患者,立位应激诱发的VVS早期的血压下降的原因是心输出量减少了50%,伴有周围阻力血管扩张。 更多患者仅因为前负荷减低而导致低血压造成脑灌注减少引起晕厥先兆或晕厥。 另一些患者,前负荷减低并不是引起症状的主要原因,而是外周阻力血管扩张所致。 先兆晕厥发生前交感血管收缩和压力感受器反射的敏感性得到很好的代偿,低血压发生后晚期肌肉交感神经活性(MSNA) 也减低。静脉回流障碍可能是老年患者的主要原因,而年轻患者可能还有外周阻力血管扩张。
      很长一段时间,认为VVS是外周交感活性丧失的结果,导致VVS的病理生理机制是MSNA 迟钝或消失。 然而,近期两项报道发现VVS发生时 MSNA 活性良好,导致人们开始怀疑交感活性减低是否是意识丧失的最终祸首。 这些研究对交感神经活性突然减低导致VVS反应这一假说提出了挑战。
      体位性VVS反复发作的患者交感神经系统活性减低。有研究通过测量MSNA、血浆去甲肾上腺素和交感蛋白表达来评价交感神经系统,患者被分为低血压型(收缩压低于100mmHg)和正常血压型(收缩压大于100mmHg)。 上述两类型倾斜试验时血浆去甲肾上腺素分泌均低于正常。 低血压型血浆去甲肾上腺素水平与低酪氨酸羟化酶水平有关,酪氨酸羟化酶减少可能导致去甲肾上腺素的合成减少。 而血压正常型去甲肾上腺素转运水平增加,与去甲肾上腺素摄入增多一致。 血压正常型 MSNA正常,低血压型則增加。 这一结果表明VVS按照不同的病理生理机制分为两类,临床上可以通过测定卧位血压来判断。 这两种类型的去甲肾上腺素利用度均减低,最终导致立位应激神经循环反应受损。
3.4 诊断
      VVS的诊断基于临床病史。有4个诊断要点:诱发因素、前驱症状、体征和症状及恢复时间。VVS的意识丧失通常持续不到1~2min,但意识完全恢复较缓慢。晕厥意识恢复后数分钟至数小时内,患者常感觉非常疲乏。 详尽而有重点的询问病史,常常即可确立诊断,而不需要进一步检查。大约10%的患者会出现规律的、粗大的肌阵挛,可能会被误诊为癫痫。 在诊断困难的病例,视频分析和家庭录像有助于鉴别。
      根据确定诊断患者的临床表现制定了诊断评分,目前发现这些评分有很高的准确性,但在大样本人群中仍需要改进其有效性。 然而,这些评分对提示诊断要点非常有用,并可作为观察性、遗传相关、随机、对照的国际性研究的标准。
3.4.1 倾斜试验
      倾斜试验根据长时间被动体位时的反应来确定是否患有发生VVS的自主神经异常基础。 血管迷走反射可以应用异丙肾上腺素、硝酸酯类和氯丙咪嗪这些辅助药物诱发。 然而,随着这些药物诱发方法不断涌现,其特异性逐渐降低。 阳性反应提示临床发生的先兆晕厥或晕厥原因可能是低血压以及心动过缓。 检查结果,大多数VVS的患者出现晕厥先兆或晕厥,而大多数对照组患者不会出现。明确 VVS的患者,其敏感性接近7 8%~92%。 同无症状患者的反应相比,目前推荐的试验方法的特异性为90%。 因为一些老年患者很难获得病史信息,所以倾斜试验有助于老年患者的诊断,在不明原因跌倒的病因鉴别方面,倾斜试验十分有用。 另外,在鉴别惊厥样晕厥和真正的癫痫、仔细询问后晕厥原因仍不明确、假性晕厥的诊断方面有重要价值。
      倾斜试验阳性只是提示 VVS的倾向而不能确定晕厥的病因。 尽管倾斜试验阳性患者心源性晕厥的可能性减小,但是,临床上仍要进一步检查以明确患者是否为心血管自主神经疾病如自主神经病变、体位性低血压、神经介导的晕厥以及POTS。 倾斜试验对下列疾病诊断意义重大:①鉴别惊厥样晕厥和真正的癫痫;②经过仔细询问病史后原因仍然不明的晕厥;③确诊假性晕厥。
      鉴于病史常常能够明确提示诊断,而倾斜试验在儿童的敏感性和特异性有限,因此通常不建议进行这样的检查。
3.4.2 长时程心电监测
      当前心律失常导致的晕厥诊断的金标准是在晕厥发作时记录到心电图异常。 晕厥发作时房室结和窦房结活性同时受到抑制很有可能是血管迷走反射的结果。 然而,正常窦性节律的晕厥可能与多种疾病相关,如体位性低血压、血管迷走性反射和颈动脉窦反射。 心电监测的结果取决于记录时间的长短,也和置入的监测装置密切相关。 体外监测仪记录1个月的诊断准确率大约是10%~2 5%。 植入式循环记录仪(ILR) 在其寿命内大约35%的患者获得诊断信息。 有关ILR临床随机、对照试验结果一致提示,对于老年患者不能解释的晕厥,ILR应尽早使用。
      VVS评估建议: ① 初 步 评 估 后 无 法 明 确 诊 断 的 疑 似VVS患者,倾斜试验有助于诊断。②为明确假性晕厥,鉴别惊厥样晕厥与癫痫以及对不典型的疑诊为 VVS患者,可检查倾斜试验。③对于诊断不明、症状反复发作、造成伤害的老年患者,应植入ILR。 ④ 不推荐倾斜试验用于预测治疗VVS的作用。3.5 保守及药物治疗
      VVS通常是良性的,自然病史包括反复发作的晕厥和中间很长时间的无症状期。年轻和年老患者明显不同,后者比前者有更多的合并症、接受的治疗更多。尽管 VVS是良性的,但反复发作的患者偶尔也需要治疗。考虑 VVS的治疗方法时,要权衡自然病史、潜在风险和晕厥发作次数以及晕厥的严重程度和治疗有效的可能性。如果减少导致血压降低的药物,不会导致高血压或心力衰竭恶化,应减少用药。 改善生活方式和药物治疗对患者有益。
3.5.1 物理反压疗法
      两项临床研究报告发现,倾斜试验中出现先兆反射性晕厥时,进行骨骼肌等长运动可以使血压明显升高,避免意识丧失。在一项随机、前瞻性平行临床试验中,物理反压疗法组优于对照组,相对风险减少39%。这种治疗对于前驱症状轻微或没有先兆的患者无效。 然而,这种方法无风险,对于VVS患者,应当作为所有治疗手段的核心措施。
3.5.2 倾斜训练
      倾斜训练有两种形式。 第一种,患者在监测下通过重复倾斜试验进行训练。 第二种,患者在家通过练习安静的站立来延长出现晕厥的时间。 前者可能有益,后者则不会。大多数倾斜训练的研究都没有良好的对照。 当这项训练延长时间时,因为患者的依从性差和尚不明确的生物机制而受阻。 在缺乏一致的阳性证据和有报告提示长期依从性欠佳的情况下,专家组暂不能对这项干预措施提供建议。
3.5.3 β受体阻滞剂治疗
      大量设 计 的 随 机 对 照 研 究 发现,β受体阻滞剂对治疗VVS没有效果。 最大规模的关于β受体阻滞剂的前瞻性、安慰剂对照、随机研究是POST 试验,该研究对美托洛尔在治疗倾斜试验阳性、怀疑有 VVS患者中的作用进行了研究。 另一项双盲、随机临床试验中,阿替洛尔同安慰剂相比,在预防晕厥复发方面没有益处。 然而,在一个对预先设计、预先分层的 POST 1亚组和一项早期大样本观察研究的 Meta分析显示,年龄大于4 0岁患者可以从β受体阻滞剂治疗中获益。 一项前瞻性、多中心、随机临床试验(POST 5)正在分析β受体阻滞剂的益处。 在缺乏强有力证据的情况下,目前认为年长患者可以应用美托洛尔而避免在青年患者应用。
3.5.4 氟氢可的松
      POST2试验在反复发作明显的VVS、比较氟氢可的松和安慰剂的疗效,仅提示氟氢可的松治疗可能有益。 此研究还没有在同行中进行评价,尚未发表。 小样本的儿童研究发现,与氟氢可的松相比,安慰剂治疗的儿童在晕厥先兆和晕厥方面的长期预后更好。 在缺乏强有力证据的情况下,在症状十分严重的患者应用氟氢可的松治疗更为合理。
3.5.5 米多君
      4项关于米多君的随机试验一致发现,该药物可以减少风险约70%。 然而,因为入选的问题和研究设计的原因,没有一项研究为成人提供高质量的证据。这些试验对儿童进行了研究,使用倾斜试验的结果作为主要的评价手段,对特殊的有症状患者进行了开放研究。 一项小样本的交叉研究提示,在既往进行物理反压疗法的患者应用小剂量米多君可能有益。 在这项2 3例患者的试验中,显示在不到3个月的时间里,米多君治疗组有轻微获益的趋势。 这些研究都不是针对中重度症状患者的传统的、安慰剂对照、随机临床试验。 针对此类患者的研究 POST4正在进行,结果会在几年后揭晓。 米多君的主要局限性是频繁服药、卧位高血压和致畸作用。 老年男性应用此药物时需注意其尿潴留的副作用。 在缺乏强有力证据的情况下,在症状严重的患者应用此药物可能获益。



3.5.6 羟色胺转运体抑制剂
      有足够的证据支持使用羟色胺转运体抑制剂对心率和血压进行中枢调节。 有几项观察性研究和三项小样本、随机试验对羟色胺转运体抑制剂在抑制 VVS方面的研究。 但关于其预防晕厥的有效性仍有许多不确定性。
3.5.7 治疗策略
      对确诊的 VVS患者推荐进行下列药物治疗和保守治疗,偶尔发作晕厥的患者:消除患者的顾虑、保证液体和盐的摄入、教会物理反压动作。对过去一年内没有发作晕厥的患者不必治疗。 反复晕厥发作的患者,采取以上保守治疗措施、了解患者有无应用可能引起低血压的药物、减少或停用可能引起低血压的药物。 给予充分保守治疗后仍反复发作VVS的患者,尽管没有高水平证据提示氟氢可的松、米多君或者β受体阻滞剂(如果患者年龄大于40岁)治疗获益,但仍可以使用这些药物,并且先于起搏治疗。活动方式干预及药物治疗策略:①加强教育、增加信心;如无禁忌应鼓励VVS患者摄入适量的盐和液体。②减少或停用致低血压药物。③物理反压疗法对有前驱症状的 VVS患者有效。④如无禁忌,频发VVS患者可应用氟氢可的松。⑤对40岁以上的频发VVS患者,可应用β受体阻滞剂。⑥对于无高血压及尿储留的频发VVS患者,可应用米多君。
3.6 起搏器治疗
      总体说来,起搏器治疗在典型VVS中的作用有限。 尽管早期、观察性、开放和单盲研究一致取得了阳性结果,随后两项成人双盲研究却取得了阴性结果。 在年龄小于40岁的VVS患者,目前没有关于起搏器的阳性安慰剂对照研究结果。对于这些患者,心脏起搏治疗可能是最后的治疗方法。起搏器只在高度选择的患者考虑应用,如那些年龄大于4 0岁、发作频繁并伴有损伤、前驱症状少和记录到心脏停搏的患者。事实上,起搏器治疗在有些晕厥患者有用,但不是必须的治疗。 在考虑起搏器治疗前确定症状和严重心动过缓之间的关系是非常重要的。通常需要通过ILR 进行长时间的心电图监测。
3.6.1 怀疑或明确VVS且心电图记录到心脏停搏 典型的VVS反射是同时存在低血压和心脏抑制。 越来越多的证据提示倾斜试验可以发现迷走反射时因低血压出现的先兆症状。 因此,倾斜试验可以用来评价对低血压的易感性和识别可能对永久起搏器治疗无反应的患者。 尽管在倾斜试验时记录到长时间的心脏停搏提示在自发性晕厥中可能有类似的反应,但起搏器治疗这些倾斜试验中心脏抑制反应阳性患者的益处仍未得到证实。
3.6.2 腺苷敏感性晕厥
      血浆腺苷水平低下的晕厥综合征表现为不明原因晕厥、突然发生、没有先兆症状、心脏没有器质性病变、心电图正常。 这种晕厥不是血管迷走性反射所致,但却被包含在 VVS范围内,因为这类患者和 VVS患者有共同的临床特征。 不明原因晕厥的患者血浆腺苷水平低下,与对照组相比,在这些患者体外注射三磷酸腺苷可以导致一过性完全性心脏传导阻滞的几率更高。 这一现象并不伴有窦房结传导延迟或进行性房室传导延迟。 临床发生晕厥时,阵发性房室传导阻滞伴有一次或多次连续性心脏停搏,而不伴有窦房结或房室传导功能原发性改变。 心脏起搏治疗能有效预防晕厥复发。
3.6.3 儿童晕厥
      一项小样本、单盲随机试验报告发现,在反复发作晕厥并伴有心脏停搏的儿童,永久心脏起搏能显著减少晕厥的发生。 这些患者对多种治疗药物反应不佳,似乎可以从心脏起搏获益。 这种明显的获益反应也普遍见于对成人的单盲研究,然而,却在双盲试验中还没得到证实。
3.6.4 起搏模式
      几乎所有试验都使用的是双腔起搏器,带有频率感应功能,如果起搏器检测到心率迅速下降,就会启动快速的双腔起搏。 然而,还缺乏对双腔起搏器和传统单腔起搏器的比较。
      晕厥起搏治疗策略:①对于≥40岁、晕厥反复发作且不可预测、有临床症状且停搏间歇≥3s或无症状且停搏间歇≥6s的患者,双腔起搏是一项有效治疗方法。 ②倾斜试验可用于识别对心脏起搏反应不佳的低血压患者。 ③对于经药物治疗无效、反复晕厥的症状性停搏患儿,可考虑应用起搏治疗。 ④对于缺乏前驱症状、心电图正常、无结构性心脏病、腺苷敏感性不明原因年长晕厥患者,可应用双腔起搏。
4 、未来研究方向
      尽管普遍怀疑这三种综合征是慢性疾病,有可能会有加重的趋势,但关于它们自然病史的知识了解很少。 如果这方面的研究能落实在每天的临床工作中,那么就能以相对低的成本了解疾病的自然病史。 同样,尽管有专业的指南,有关评价这些疾病的理想策略的证据仍然很少。 这些研究需要建立全球网络获得当地相关的信息,从而制定适用于当地的指南。 目前关于这些综合征生理机制方面的认知还有很大的空白。 包括一些基础知识,如POTS是一个表现多样的综合征? 还是相关综合征的总和? 同样,VVS是一系列分子学、生理学和临床表现的单独的综合征? 还是相关综合征的总和? 这些综合征有遗传原因吗或者是继发于生活中的诱发因素? 对于特殊的亚组患者是否应采取特殊的治疗,还是某种治疗措施就足够?到目前为止,关于任何一个综合征的有益的治疗,都没有经过中等规模、随机临床试验的证实。 考虑到不同报告机构中临床表现明显的差异,有必要在许多有代表性的机构进行研究证实其有效性和临床实践情况。 然而,这种策略很快带来了一个严重和不可避免的问题:不同省、州和国家之间监管方法的差别。 需要不断思索和坚持来发现临床研究的解决办法,从而改善对患者的治疗。
（来源：中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第30卷第1期）

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