高危新生儿早期干预程序和方法

       小儿脑性瘫痪（以下简称脑瘫）等严重脑功能障碍主要发生在高危新生儿（以下简称高危儿）。造成新生儿处于高危状态的主要因素有早产或出生低体重，宫内感染或妊娠期胎儿受到有害的物理/化学/药物等损伤，出生前后缺氧，新生儿期黄疸较重，新生儿期发生颅内出血、低血糖休克、重症感染或其他危重疾病等。如有学者报告脑瘫中40%是早产或出生体重＜2500g的低体重儿；出生体重＜1500g脑瘫患病率是正常出生体重儿的40-100倍；出生体重＜1500g仅占存活新生儿的0.68%，但占脑瘫儿的28%。

一. 高危儿早期干预对改善预后的作用

       近年研究证实,对高危儿进行早期干预，可降低脑瘫发生率、减轻脑瘫程度。鲍秀兰教授领导的全国协作组研究证实，对高危儿中的早产儿从出生就开始干预，1岁时脑瘫发生率仅为0.91%(5/551)，而对照组是3.19%(16/502)（P<0.01）；脑瘫程度干预组5例中轻度3例、重度2例，对照组16例中中度7例、重度9例。赵青等报告对早产儿进行早期干预，随访至2岁,干预组60例发生脑瘫2例,对照组60例发生脑瘫11例；相比干预组智力发育指数(P<0.05)、精神运动发育指数(P<0.01)高于对照，脑瘫发生率低于对照(P<0.01)。黄真等报告对高危儿及脑瘫儿从月龄3.8±2.5开始干预、治疗，随访2年，22例脑瘫68%治愈，68例可疑脑瘫中除3例失访外、65例全部正常。周丛乐等报告123例围产期脑损伤小儿康复治疗，从4个月内开始的占81.3%、5-6个月13%、≥6个月5.6%，有完整资料总结的77例中63例（81%）完全正常，至1.5岁仍未正常14例。2001年我们报告用蕾波法治疗的92例脑瘫中21例6个月前开始并坚持强化训练的，半年后16例基本正常，1年后20例基本正常；已有临床异常诊为脑损伤综合征的23例均恢复正常。

       感觉统合训练是高危儿早期干预的重要方面，近年美国出版的脑瘫专著已将感觉统合治疗（Sensory integrative therapy）列为脑瘫主要治疗项目之一。在科学育婴及对高危干预中，目前我国对视、听、触及本体觉的信息刺激已比较重视，前庭觉信息的输入还不够，因此在育婴中应加强前庭信息的输入。已有不少研究证实，前庭信息的输入不仅能增强平衡功能，也可促进婴儿多方面发展。有人用抱婴儿坐转椅的方法观察到，每周4次转椅刺激4周后，该组比不坐及坐而不转两个对照反应、运动都发育好，在坐、爬、站、走方面尤其明显；还有学者证明，接受额外前庭刺激的早产儿体重上升快、不易哭闹、睡眠好。

二. 高危儿早期干预的程序和方法

1 早期开始按发育规律进行功能训练

    1.1 三个月前

        1.1.1 视、听、触信息刺激 从出生后就开始觉醒时用语言、玩具、图卡、音乐等进行视、听刺激。用亲切的目光注视、一直伴有语言的交流及用图卡、实物等提高认知能力也应贯彻在以后。注视红球不好的，每天多次用红光手电引导注视（注意需要眼科处理情况的早期发现）。听反应差的加强声音刺激（注意需要耳科处理情况的早期发现）。触觉刺激主要采用抚触、捏脊、婴儿体操等。视、听、触信息刺激不仅是提高智能、建立良好情绪的重要方法，也是运动功能训练的基础。

        1.1.2 前庭功能训练 可采悬吊被单内左右側翻、荡悠，举高高，摇篮/摇床，转椅，充气大球训练等。这个月龄充气大球训练可进行俯卧及仰卧球上的颠、滚。孩子俯卧球上，操持者扶压双大腿，亦可有助手协助扶持双臂。颠弹大球同时和孩子亲切交流，待孩子放松后，上下、左右、顺时针、逆时针滚动大球3-5分钟，再翻成仰卧同法进行。俯卧/仰卧球上的颠、转，不仅可向前庭系统输入水平头正位各方向转动的信息，也促进头部控制及躯干抗重力伸展。

        1.1.3身体翻转及头部控制 扶持双腿/双臂由仰卧翻到側卧，用语言、玩具引导孩子翻成俯卧，左右交替；翻成俯卧后引导肘支撑及头部控制。头部控制训练还可采拉坐及抱立位等。

        1.1.4手握物 扶持双手中线相碰，将小物放在手中促手握、放。

    1.2 四至六月

        1.2.1 用语言、玩具引导翻身 。

        1.2.2用语言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促进翻身。扶成侧卧后如头后仰压推双风池穴，否则按压上侧肩井或环跳穴。

        1.2.3 拉双臂由仰卧至坐位，训练控头及独坐；扶持坐或独坐弓背较显时可按压双腰眼穴。

        1.2.4 用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓。

        1.2.5 抱位髋关节屈伸训练 五个月时可抱住孩子骨盆直立位面朝前，用玩具、语言引导弯腰及抬起动作。

        1.2.6感统训练中球上运动在先前动作基础上增加:

            1.2.6.1侧卧上下滚侧卧球上，扶大腿及肩部上下滚，左右交替。侧卧球上的滚动，不仅可向前庭系统输入水平头侧位滚动的信息，也促进躯干的侧弯功能。

            1.2.6.2六个月加俯卧前后滚时用玩具、语言引导双手交替向前够物，不仅可向前庭系统输入头下位的信息，也促进保护性降落伞反射形成。

            1.2.6.3六个月加扶坐颠弹并向前倾倒，引导坐位倾倒时的双手向前的保护性支撑。

            1.2.6.4六个月加扶持孩子双腋部呈直立位，在球面蹦蹦跳，训练下肢持重及膝、髋关节屈伸运动，为走、跳打下基础。

        1.2.7良好习惯和情绪的培养。

    1.3 七至九月

        1.3.1 用语言、玩具引导俯爬。

        1.3.2 穴位刺激促进俯爬 俯卧肘支撑位,一前臂稍向前手背向上,固定该手同时按压该侧肩井穴,引发上肢用力;同时或稍后屈对侧下肢,扶足拇趾蹬地同时按压该侧涌泉穴。左右交替, 刺激俯爬。

        1.3.3推足/推拉/俯爬模式促进俯爬。

        1.3.4 会俯爬后可用爬过妈妈大腿等方法向膝手爬过渡。

        1.3.5用扶持蹦蹦跳、扶站、靠站等锻练下肢持重。不能持重的用立板捆站协助站立，经过一段捆站训练后，用玩具引导弯腰取物, 训练髋关节屈伸运动。

        1.3.6 坐起训练锻练髋、膝关节屈伸，下肢持重，坐-立位转换。完成不好可用坐起椅协助。

        1.3.7 蹲起训练蹲起姿势异常或完成不好，应予扶持,1人扶双臂协助做蹲下、起来动作，另两人坐于垫上用双足、双手扶持固定踝、膝关节在正确位置上运动。扶迈步足跟不着地时,加平地/斜坡板扶蹲足前后重心转换。

        1.3.8引导/扶持由卧/坐位向半跪位-立位转换。

        1.3.9引导/扶持拇它/食指捏小物。

        1.3.10 口腔运动 面对面示范发音及咀嚼,用手邦助下颌活动,按揉咀嚼肌及相关穴位或用手指做口腔内按摩,利用“磨牙饼干“等促进咀嚼、吞咽、发音等。咀嚼训练不仅有助于牙齿及齿槽骨发育、有助营养改善，也给正确发音打下基础。

        1.3.11感统训练中球上运动增加：

        1.3.11.1扶坐颠弹并左右倾倒，引导坐位倾倒时的双手向侧/后的保护性支撑。

        1.3.11.2侧卧颠弹大球时，一手扶骨盆，一手扶肩，交替做肩、骨盆向相反方向的牵拉，左右侧卧交替，锻炼体轴回转。

        1.3.11.3扶持孩子蹲于球面，颠弹大球同时做从足跟到足掌的重心转换，促进正确的迈步时足跟先着地的正确动作。

    1.4 十至十二月

        1.4.1 扶站、靠站、保护下独站；牵手走、扶平行杆走、保护下独走。

        1.4.2 不能独站、扶走或扶走姿势异常的，继续上述训练，并加捆站跨步站、捆站踢

物等。进行上述训练时，有足内/外翻的用适宜楔形板矫正，有尖足的楔形板垫于前脚掌；有膝反张的捆站时膝后加垫；坐起椅训练起立时膝内弓的膝间加垫。立位训练必须在矫正异常姿势的基础上，立位训练与矫正同时进行不仅可增强肌力和骨关节稳定性，也有助于姿势异常的纠正。

        1.4.3感统训练中球上运动增加：

            1.4.3.1背靠球枕颈贴球站立，缓慢撤动球并用语言引导头前倾立直。

            1.4.3.2面朝球站立/扶立，双手扶球，向前滚球引导手前伸扶球的保护性反射。

    1.5 一岁以后

        1.5.1 除为达主要目标继续上述训练外，针对主要障碍增加有效措施。特别是孩子愿意接受，能达到目标，融游戏及训练为一体的项目。

        1.5.2 对扶走迈步意识差的加行走模式，即孩子面朝前站于操持者足面，带动其迈步，逐过渡到踢动其足底迈步。

        1.5.3 大运动中主要进行立位持重及行走训练。

        1.5.4在日常生活中要注意正确的协助，姿势、动作异常的及时纠正，生活能力的培养等。

    1.6 上述项目除已注明量的，一般以每项每日2-3次，每次5-10分钟者居多；本阶段目标中完成较差的占时多一些。已有明显临床异常或已诊断为脑瘫的要遵循强化训练的原则，对量的要求是每天除睡眠、进食外均在训练，食后及每个项目结束应有短暂休息，但每日觉醒时休息时间不大于训练时间。我们从实践中总结出的最佳量是4-7个月每日训练3-5小时、8个月至1岁每日6小时（含两个项目间短暂休息）,每日训练主动运动或向主动运动过度的助力运动所占时间应大于被动运动时间。量根据健康状况可略增减，量过小不能达到理想目标，过大可影响情绪、易生病、影响进食睡眠，甚至出现过用综合征，不仅全身疲劳，还可有局部肌肉、关节损伤，如膝手爬过多可造成腕关节变形。强化训练达到预期目标后，还应有维持成果的继续训练，训练内容及量视维持状况而定。

       2 及时发现肌张力、姿势、反射异常，尽早用按摩、牵拉等纠正肌张力增高、姿势异常，减轻反射异常。

对已显示某组肌肉有痉挛倾向的，要对痉挛肌群轻缓按摩、对拮抗肌群用较大力度按压或用点穴等方法刺激。近年研究显示痉挛型脑瘫拮抗肌是主要瘫痪肌，痉挛为失衡释放。如手握拳发紧的要每天数次扣击手背和前臂，足背屈快慢角差>10o的要每天数次点压足三里穴。

【本文刊于中国儿童保健杂志，2007，（1）：2-4.】

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