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标题: 心动过速是什么原因造成的 [打印本页]

作者: 阳光灿烂的日子 时间: 2024-5-24 11:24
标题: 心动过速是什么原因造成的
室性心动过速是指心率≥120次/分、≥3个连续的室性搏动。症状取决于发作的时限而有不同，可表现为无症状、心悸、血流动力学紊乱甚至死亡。诊断依据心电图。比短暂略长的室性心动过速，其治疗是用心脏电复律还是抗心律失常药，取决于症状。如果必要，长期治疗可采用植入性心脏复律除颤器。

室性心动过速是指心率≥120次/分、≥3个连续的室性搏动。症状取决于发作的时限而有不同，可表现为无症状、心悸、血流动力学紊乱甚至死亡。诊断依据心电图。比短暂略长的室性心动过速，其治疗是用心脏电复律还是抗心律失常药，取决于症状。如果必要，长期治疗可采用植入性心脏复律除颤器。根据《默沙东诊疗手册》的表述，多数室性心动过速患者有明显的心脏病，特别是既往有心肌梗死或心肌病。电解质异常（特别是低钾血症或低镁血症）、酸血症、低氧血症和药物不良作用可促发室速。长QT综合征（先天性或获得性）与一种特殊类型的室性心动过速即尖端扭转型室性心动过速有关。

室性心动过速可以是单形性或多形性的，也可以是非持续性的或持续性的。单型室性心动过速：单一异常病灶或折返通路，因此出现规则、相同的QRS复合波；多形性室性心动过速：几个不同的病灶或途径，因此是不规则的、不同的QRS复合波；非持续性室速：持续 <30秒；持续性室性心动过速：持续时间≥30秒或因为有血流动力学的异常而需立即终止。

儿茶酚胺能多形性室性心动过速是一种影响心脏组织细胞内钙调节的遗传性疾病。患者易患心房和/或心室快速性心律失常和心源性猝死，尤其是在肾上腺素能活动增加的过程中。室性心动过速常会恶化成心室颤动，引起心脏骤停。室性心动过速的症状和体征：短时的或缓慢心率的室性心动过速可能无症状。持续室性心动过速几乎总是有症状，引起心悸、血流动力学损害的症状或心源性猝死。

室性心动过速的诊断：心电图（ECG）、室性心动过速的诊断依赖心电图（见图宽QRS波群心动过速)。任何宽QRS波群心动过速（QRS≥0.12秒）都应考虑为室性心动过速，直到证明它不是。

心电图发现有无关的P波激动、融合波或夺获心搏，在胸导联上QRS向量的一致性，伴有不一致的T波向量（与QRS向量相反），前额面的QRS电轴位于西北象限，以上都支持室速的诊断。鉴别诊断包括室上性心动过速伴束支阻滞或经附加旁道传导（见图室性心动过速的改良Brugada标准）。然而，有些患者对室性心动过速耐受性极好，因此根据宽QRS波群心动过速时有良好耐受就判断一定是室上性起源，是错误的在室性心动过速病人中应用适合于治疗室上性心动过速的药物（如维拉帕米、地尔硫䓬）可能引起血流动力学崩溃和死亡。

室性心动过速的治疗：急性：或使用同步直流电复律，或者用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物。长期：通常使用植入性心脏复律除颤器。急性：急性室速治疗取决于症状和室性心动过速持续的时间。无脉搏室速要求 ≥100焦耳除颤。稳定持续的VT可用≥100J的同步直流电复律。稳定的持续性室性心动过速也可以通过静脉注射I类或III类抗心律失常药物进行治疗（见表抗心律失常药物）。利多卡因起效快但常场无效。如果利多卡因无效，可静脉给予普鲁卡因胺，但此药可能1小时才起作用。I静脉胺碘酮经常使用，但也不会马上起效。静脉用普鲁卡因胺或胺碘酮无效是心脏电复律的指征。非持续性室性心动过速不需要立即治疗，除非室性心动过速频繁发作或时间长到足以引起症状。在这种病例中可像持续性室性心动过速一样应用抗心律失常药物。

长期：主要的目标是预防猝死，而非简单地抑制心律失常。最好是采用植入性心脏复律-除颤器来实现这一目的。然而，如何选择患者是一个复杂的问题，取决于对室性心动过速致命可能性的估计和基础心脏病的严重程度（见表植入式心律转复除颤器的指征）。若室性心动过速的各导联波形是由暂时性原因（如心肌梗死发作后48小时）或可逆性原因（酸碱失衡、电解质紊乱、药物致心律失常作用）所致，不需要长期治疗。

在无暂时的或可逆转的原因时，发生过持续性室性心动过速的患者通常需要ICD。大多数有持续性室性心动过速和明显结构性心脏病的患者也应接受beta-阻断剂治疗。如果不能应用ICD，胺碘酮可能是预防猝死的优选抗心律失常药。因为非持续性室性心动过速是有结构性心脏病患者猝死危险性增高的一个标志，需对此类患者（特别是射血分数<0.35的病人）进一步评估。此类患者应接受ICD。

室性心动过速的预防非常重要（通常是在已植入ICD的患者仍频繁发作室性心动过速），此时需要抗心律失常药，同样需要对致心律失常的基质施行导管射频或外科手术消融。任何Ⅰa类、Ⅰb类、Ⅰc类、Ⅱ类或Ⅲ类抗心律失常药物都可应用。因为beta-阻断剂是安全的，它们可作为首选，除非有禁忌证。如果需要附加药物，常应用索他洛尔，然后是胺碘酮。经导管消融最常用于室速且伴有明确定义的综合征患者（如右心室流出道VT或左室间隔VT [Belhassen VT、维拉帕米敏感的VT]）以及无其他心脏方面问题的患者

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