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标题: 感染性心内膜炎的治疗方案有几种 [打印本页]

作者: 阳光灿烂的日子 时间: 2023-10-24 21:22
标题: 感染性心内膜炎的治疗方案有几种
感染性心内膜炎是心内膜的感染，通常伴有细菌（常见的是，链球菌属或葡萄球菌属）或真菌。它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻，心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物，并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗，有时还需要外科手术。

根据《默沙东诊疗手册》的表述，心内膜炎通常指心内膜的感染（即感染性心内膜炎）此术语也包括非感染性心内膜炎，其心瓣膜上和邻近的心内膜上形成无菌的血小板和纤维素血栓。非感染性心内膜炎有时会导致感染性心内膜炎。感染和非感染性心内膜炎两者均可引起栓塞现象和心功能损害。

感染性心内膜炎的诊断通常是基于一系列的临床发现，而不是单一的确定性检验结果。

心内膜炎可发生于任何年龄段。男性受累通常约为女性的2倍。感染率和死亡率随年龄增长而增加。使用非法静脉药物的患者、免疫受损患者、人工心脏瓣膜和其他心脏内装置的患者风险最高。留置血管内导管的患者的风险也会增加。

感染性心内膜炎的病因

正常心脏相对能抵抗感染。细菌和真菌不易黏附在心内膜的表面，恒定的血流有助于防止微生物定植在心内膜结构上。因而，发生心内膜炎通常需要2个因素包括：

心内膜原来就有异常作为诱因

血液中含有微生物（菌血症）

大量菌血症，特别是毒性微生物（例如，金黄色葡萄球菌）在正常瓣膜上引起心内膜炎。

心内膜因素

心内膜炎通常涉及心脏瓣膜。主要的易感因素是先天性心脏病、风湿性瓣膜病、二叶式主动脉、钙化主动脉瓣、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病和既往有心内膜炎史。人工瓣膜是一个特殊的风险因素。偶尔，附壁血栓、室间隔缺损和动脉导管未闭等部位被感染。感染病灶实际是受损的内皮细胞释放的组织因子形成的无菌纤维素-血小板赘生物。

感染性心内膜炎最常发生于左侧心脏（如，二尖瓣或主动脉瓣）。约10%到20%的病例发生在右侧心脏（三尖瓣或肺动脉瓣）。使用非法静脉药物的患者右侧心内膜炎的发生率要高得多（约30%至70%）。

微生物

感染心内膜的微生物可能源自远处感染的部位（如，皮肤脓肿、牙龈炎、泌尿道感染）或有明显细菌侵入的门户，如中心静脉导管或药物注射部位。几乎任何植入的异物（如，心室或腹膜分流、人造装置）都存在细菌移居的风险，从而成为菌血症的来源并因此患心内膜炎。心内膜炎也可能由无症状的菌血症引起，例如通常发生于侵入性齿科、内科或外科操作时。在牙龈炎的患者中，甚至在刷牙和咀嚼时也可引起菌血症（通常由于草绿色链球菌所致）。

致病微生物因感染部位、菌血症的来源和宿主的危险因子（如，静脉药瘾者）而异，但总体而言，80%~90%的病例是由链球菌和金黄色葡萄球菌引起。其余大多数由肠球菌，革兰氏阴性杆菌， HACEK微生物（包括嗜血杆菌Haemophilus、放线共生放线杆菌 Actinobacillus actinomycetemcomitans、人心杆菌Cardiobacterium hominis、啮蚀埃肯菌 Eikenella corrodens、金氏杆菌 Kingella kingae等）和真菌所引起。然而，葡萄球菌和肠球菌性心内膜炎的发病率一直在增加，链球菌性心内膜炎也在减少。

该病分为三期：

菌血症：血液中存在微生物

粘附：微生物通过表面粘附素粘附于异常或受损的内皮细胞上

定植：有机体的增殖和炎症，导致成熟的赘生物。

许多致病微生物会产生多糖生物膜，保护它们免受宿主的免疫防御，并阻止抗生素的渗透。

感染性心内膜炎的症状和体征

症状和体征因分类的不同而异，但具有非特异性。

亚急性细菌性心内膜炎

开始时症状不明显：低热（<39°C），盗汗，疲劳，萎靡不振，和体重减轻。可能发生寒战和关节痛。瓣膜关闭不全的症状和体征可能是第一线索。最初，≤15%患者有发热或心脏杂音，但最终几乎所有患者都出现了发热和杂音。体格检查可能正常或包括苍白、发热、先前存在的杂音的改变或发生新的反流性杂音和心动过速。

视网膜栓塞可引起圆形或椭圆形视网膜出血性病变伴有小而白的中心（Roth点）。皮肤表现包括瘀点（在躯干上部、结膜、黏膜和远端肢体上）、指尖或指尖附近的疼痛性红斑皮下结节（Osler结节）、在手掌或足底上有无痛性出血斑或丘疹(Janeway病)和指甲下裂片状出血灶。约35%的患者有中枢神经系统（CNS）的累及，包括短暂性缺血发作、中风、中毒性脑病（由于感染性微栓子）、脑脓肿和蛛网膜下腔出血（如果真菌性中枢神经系统出现细菌性动脉瘤破裂）。肾栓塞可引起胁腹痛和罕见的肉眼血尿。脾栓塞可引起左上腹痛。长期感染可能引起脾肿大或杵状指和趾。

急性细菌性心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎

急性细菌性心内膜炎和人工瓣膜性心内膜炎的症状和体征与亚急性细菌性心内膜炎的症状和体征相似，但病程更快。开始时，几乎都有发热，患者有毒血症性表现；有时发生脓毒性休克。约在50%~80%患者中开始时就存在心脏杂音，最终有杂音者>90%。化脓性脑膜炎罕见。

右侧心内膜炎

脓毒性肺栓塞可能引起咳嗽，胸膜性胸痛，有时有咯血。三尖瓣反流杂音是典型的体征。

感染性心内膜炎的治疗

静脉抗生素（基于机体及其敏感性）

有时可采取心脏瓣膜清创术，瓣膜修复或瓣膜置换。

牙科评估和治疗（尽量减少口腔菌血症的来源）

消除潜在的菌血症来源（如内部导管、设备器械）

脑栓塞患者的停止抗凝治疗

治疗包括延长抗生素治疗的疗程 (1)。对机械瓣功能并发症或耐药菌可能需要手术治疗。标准治疗是给予静脉抗生素治疗。由于需要进行2-8周的治疗，常采用家庭静脉治疗。

任何明显菌血症的源头都必须予以处理；清除除坏死组织，脓肿引流，去除异物及感染装置。感染性心内膜炎患者应该由牙科医生进行评估，并对可能导致菌血症和紧随其后发生心内膜炎的口腔疾病进行治疗。应该更换已有的静脉导管（特别是中心静脉导管）。如果一个新插入的中心静脉导管者持续存在心内膜炎的话，那根导管也应该被去除。黏附于导管和其他装置的生物膜内的微生物可能对生素治疗无反应，导致治疗的失败或疾病复发。如果应用连续滴注而非间歇注射的话，不应长时间中断滴注。

抗生素治疗方案

抗生素的选择和使用剂量取决于微生物种类及其对抗生素的敏感性。

尽管大多数患者病情是稳定的，可以等待培养结果。但在严重疾病的患者身上进行微生物鉴定前给予经验性抗生素治疗可能是必要的。在获得足够的血液培养物（至少，通常在1小时内从不同部位采集2或3个样本）之前，不应使用抗生素。抗生素应广泛覆盖所有可能的微生物，通常包括敏感和耐药葡萄球菌，链球菌和肠球菌。经验性抗生素治疗方案应当反映当地的感染模式和抗生素的耐药性;然而，广谱抗生素覆盖的典型例子可能包括

天然瓣膜：万古霉素15~20mg/kg IV q8~12h（每剂不超过2g）

人造瓣膜：万古霉素15~20mg/kg IV q8~12h（不超过2g/剂）加庆大霉素1mg/kg IV q8h加头孢吡肟2g IV q8h或亚胺培南1g IV q6~8h（最大剂量4g/天）

应根据培养结果尽快调整经验性用药方案。

经常使用静脉注射非法药物的患者不坚持治疗，不恰当地使用静脉通路，并且往往过早出院。对这种患者，可采用短程静脉或（较少选用）口服治疗。对于甲氧苯青霉素敏感的金黄色葡萄球菌引起的右侧心内膜炎，用萘夫西林2g静注 q4h 加庆大霉素1mg/kg 静注 q8h 共2周是有效的。口服方案:环丙沙星750mg口服，2次/日，加利福平300mg口服，2次/日。左侧心内膜炎对2周的疗程无反应。

对于左侧心内膜炎，目前的指南建议6周的肠胃外抗生素治疗。然而，最近一项关于无并发症左侧心内膜炎的多中心，随机，非盲研究发现，转用口服抗生素（至少10天的肠胃外治疗后）不逊于持续的肠胃外治疗。另外，转用口服治疗的患者缩短了住院时间。这种方法有可能减轻心理压力以及长期住院肠胃外治疗一些固有的风险（2).

心瓣膜手术

有时需要手术（清创术，瓣膜修复或瓣膜置换术）来治疗感染性心内膜炎（3). 以下情况提示需手术治疗：

心力衰竭患者（特别是那些患有人工瓣膜、主动脉瓣或先天性二尖瓣心内膜炎的患者，以及那些患有肺水肿或心源性休克的患者）

感染不受控制的患者（持续感染，真菌或耐药菌感染，复发性人工瓣膜心内膜炎或心内膜炎并发心脏传导阻滞，脓肿，动脉瘤，瘘管或扩大的赘生物者）

有栓塞风险的患者（特别是人造瓣膜置换、主动脉瓣或二尖瓣自体瓣膜心内膜炎，以及大的疣状赘生物[在美国定义为>10mm]或有复发性栓子的患者）。这些患者的早期手术可降低栓塞事件的风险。

手术时机的把握需要有经验的临床医师来判断。如果由可纠正的病变引起的心力衰竭正在恶化（特别是当微生物是金黄色葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌或真菌）时，可能在抗生素治疗只有24-72小时后就需要手术。

涉及植入心脏电子设备的心内膜炎需要完全移除起搏器或除颤器，包括所有导线和发生器。

右侧心内膜炎通常需医学治疗.如果手术是必要的（由于心力衰竭或缺乏治疗反应），那么瓣膜修复优于替换以避免由于任何持续IV药物使用而导致未来的人工瓣膜感染。

颅内出血或严重缺血性卒中后，手术通常要延迟一个月。

抗凝

服用抗凝剂的患者发生出血性中风和紧急侵入性手术导致出血的风险增加。脑栓塞患者应停止抗凝治疗，因为它会增加出血转化的风险。其他患者是否停止抗凝治疗的决定应基于出血性卒中和血栓栓塞的相对风险。 4）。

对治疗的反应

治疗开始后，青霉素敏感的链球菌心内膜炎病通常反应较好，发热在3-7日内减轻。发热可能不是由于感染持续的原因而继续（如，药物过敏、静脉炎、由栓塞引起的梗死）。葡萄球菌心内膜炎炎病人倾向于反应比较缓慢。通过超声心动图可发现赘生物的尺寸开始缩小。超声心动图检查应在治疗完成后进行，为瓣膜外观(包括无菌赘生物)和功能不全建立一个新的基线。

复发通常发生在4周内。抗生素治疗可能有效，但也可能需要手术。在没有人工瓣膜的患者中，6周后心内膜炎的复发通常是由新的感染所引起而非疾病复发。甚至在成功进行抗生素治疗后，直到1年后仍有可能发生无菌性栓塞和瓣膜破裂。复发的风险很高，因此建议持续终生的牙科和皮肤卫生。由于任何原因需要抗生素治疗的患者，在抗生素开始使用前，至少应有3组血培养物。

以上信息来源于MSD手册，需要了解更多默沙东医疗信息，可以通过MSD官网，下载默沙东诊疗手册APP。

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