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标题: 脑干梗死不会定位？脑干综合征太多记不住？这篇总结全了 [打印本页]
作者: 咖啡色的夕阳 时间: 2022-11-22 01:08
标题: 脑干梗死不会定位？脑干综合征太多记不住？这篇总结全了
掌握脑动脉供血区可帮助临床医生定位责任血管，鉴别梗死及非梗死病变。本文主要梳理脑干的血供、常见的脑干梗死综合征及责任血管定位。
椎-基底动脉系统，主要供应大脑半球后 2/5 部分、丘脑、脑干和小脑的血液。
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椎-基底动脉系统图源：作者提供
01、椎动脉
椎动脉一般起始于锁骨下动脉，向后上方走形，到达第 6 或第 5 颈椎后在横突孔中上行至第 1 颈椎横突孔构成的骨管隧道内，达寰椎横突孔上面弯向后内，绕过寰椎后弓，穿硬膜经枕骨大孔入颅，并向前至脑桥下缘汇合成基底动脉，故称椎-基底动脉。
全程共分为 4 段或 5 段：
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椎动脉 5 分法和 4 分法
图源：徐桂兴手绘
椎动脉主要分支及供血范围如下：
1）脊髓前动脉：一般在椎动脉合并成基底动脉前发出，左右两条均斜向前内合成一条，沿脊髓前正中裂下降，供应脊髓前 2/3，包括前角、侧角、中央灰质、后角根部及脊髓前、侧索。
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椎动脉供应脊髓的分支、脊髓前动脉的分布
图源：《临床神经解剖学》第 2 版
2）脊髓后动脉：可直接从椎动脉主干发出，但更常见的是从小脑后下动脉起始，主要分布于脊髓的后角和后索。
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脊髓后动脉的分布区图源：《临床神经解剖学》第 2 版
3）小脑后下动脉：是椎动脉最大、变异最多的分支。发出部位多在双侧椎动脉合成基底动脉前 1 cm 处，其分支供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。
小脑后下动脉分支走行
图源：《临床神经解剖学》第 2 版
02、基底动脉
基底动脉系左右椎动脉在脑桥下缘合并而成，上行至脑桥上缘，再分为左右大脑后动脉。基底动脉通常偏向一侧，并不走形在中线上。其主要分支如下：
1）小脑前下动脉：主要供应小脑下面的前外侧部、内耳、脑桥被盖下部等处的血液。
2）小脑上动脉：在近脑桥上缘处由基底动脉发出，分为内外两终支。内侧支分布于小脑上蚓部、前髓帆等处，外侧支分布于小脑半球上面。小脑的三支动脉是按照供血的范围命名。
3）脑桥支：脑桥支是基底动脉分布于脑桥的许多小支的总称，可分为 3 组，即旁正中动脉、短旋动脉和长旋动脉，分别供应脑桥旁正中区、脑桥前外侧部及脑桥背外侧部
基底动脉及其脑桥支
图源：《临床神经解剖学》第 2 版
4）大脑后动脉：皮层支供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部，深穿支供应脑干、丘脑、海马和膝状体等，其分支脉络膜后动脉供应第三脑室和侧脑室脉络丛。
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中脑的血液供应
及中脑梗死综合征
1）中脑旁正中动脉：主要自大脑后动脉发出，也有来自基底动脉分叉处和后交通动脉者。主要供应中缝两旁结构，包括大脑脚底的内侧部、内侧纵束、交叉前后的结合臂、动眼神经核及动眼神经根、滑车神经核。
2）中脑短旋动脉：起于大脑后动脉近侧端、小脑上动脉和脉络膜前动脉，供应大脑脚底的中间部和外侧部、黑质的外侧部和中脑上部。
3）中脑长旋动脉：也称四叠体动脉，上部起自大脑后动脉和脉络膜后动脉，下部发自小脑上动脉。供应上下顶盖和被盖外侧部。
中脑的血液供应区域及动脉分布
图源：《临床神经解剖学》第 2 版
>> 中脑梗死常见的临床综合征
1）Weber 综合征（大脑脚综合征）：
Weber 综合征为大脑后动脉脚间支和脉络膜后动脉闭塞所致，表现为：① 病灶侧动眼神经麻痹；② 病灶对侧偏瘫（包括中枢性面瘫和舌瘫）。
Weber 综合征图源：《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版
Weber 综合核磁表现图源：作者提供 / 徐桂兴手绘
2）红核动眼综合征（Claude 综合征）：
病变损害动眼神经、红核及小脑上脚，表现为病灶侧动眼神经麻痹、意向性震颤及对侧小脑性共济失调。
红核动眼综合征
图源：《临床神经解剖学》第 2 版
临床病例
55 岁女性，主因「视物重影、行走不稳 6 天，左眼睑下垂 5 天」入院。查体：左眼睑下垂，左瞳孔 4 mm，光反射迟钝，右瞳孔 3 mm，光反射灵敏，左眼内收、上下运动受限，左眼各方向活动可，右侧指鼻试验及跟膝胫试验不稳，Romberg 征阳性。头颅核磁如下：
病例来源：参考文献
3）红核综合征：
病变侵犯动眼神经、黑质、红核，而锥体束未受影响，表现为：① 病灶侧动眼神经麻痹；② 病灶对侧肢体震颤、强直或舞蹈样动作、手足徐动及共济失调。
红核/Benedikt 综合征
图源：《 Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版
4）中脑背侧综合征（Parinaud Syndrome）：
病灶累及中脑网状结构包括内侧纵束间质核（RIMLF）及与其联系的 Cajal 间质核（INC）和 Darkschewitsch 核（ND），还有后连核，表现为核上性上视麻痹、瞳孔光近反射分离（对光反射消失、近反射存在），尝试上视时，出现「会聚-回缩性眼震」、眼睑退缩。
中脑背侧急性梗死图源：作者提供 / 徐桂兴手绘
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桥脑的血液供应
及桥脑梗死综合征
1）脑桥旁正中动脉：从基底动脉的背侧发出，分布于脑桥旁正中区，包括桥核、皮质脑桥束、皮质脊髓束及皮质脑干束。
2）脑桥短旋动脉：供应脑桥基底部的外侧部，主要包括皮质脊髓束核内侧丘系的一部分纤维、桥核和脑桥小脑束、一部分三叉、面神经核和三叉等结构。
3）脑桥长旋动脉：起自基底动脉本干、小脑前下动脉和小脑上动脉，分布于脑桥被盖部和脑桥臂大部。
脑桥的血液供应区、脑桥的动脉分布
图源：《临床神经解剖学》第 2 版
>> 常见的桥脑梗死综合征
1）桥脑腹外侧综合征（Millard-Gubler）：
病变位于脑桥腹外侧部，损伤展神经、面神经、锥体束、脊丘束、内侧丘系，表现为：① 病灶侧外展神经瘫（周围性）和面神经瘫（核性）；② 对侧中枢性瘫；③ 对侧偏身感觉障碍。
桥脑下部综合征
图源：《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版
2）脑桥腹内侧综合征（Fovil 综合征）：
由基底动脉旁中央支血供障碍引起，表现为：① 同侧面部所有感觉消失、咀嚼肌迟缓性瘫痪（三叉神经根纤维）；② 偏身共济失调，同侧协同障碍（小脑中脚）；③ 对侧痉挛性瘫痪（皮质脊髓束）；④ 同侧共济失调（桥脑核）。
脑桥急性梗死核磁表现
图源：作者提供 / 徐桂兴手绘
3）桥脑被盖下部综合征：
病变位于脑桥背外侧部，为基底动脉短周支和长周支闭塞所致，损伤展神经核和面神经核、内侧纵束、小脑中脚、脊丘束和内侧丘系，表现为：① 病灶侧展神经和面神经核性瘫痪；② 眼球震颤、向病灶侧注视不能；③ 同侧偏身共济失调；④ 对侧痛温觉障碍；⑤ 触觉、位置觉、震动觉减退。
桥脑被盖下部综合征图源：《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版
4）桥脑被盖部综合征：
基底动脉长周支或小脑上动脉梗塞，表现为同侧面部感觉障碍（三叉神经所有纤维中断）和咀嚼肌瘫（三叉神经运动核），偏身共济失调、意向性震颤、轮替运动不能（小脑上脚），对侧所有感觉消失。
桥脑被盖部综合征
图源：《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版
临床病例
52 岁男性，既往「高血压」病史，以「头晕伴言语不清、口角歪斜 15 d」为主诉入院，患者 15 d 前无明显诱出现头晕，伴恶心、呕吐、全身出汗，未诊治；后症状逐渐加重出现视物重影、言语不清、饮水呛咳，查体：构音障碍，双眼球左右运动不能，上下运动正常，无眼震。右侧额纹消失，右眼闭目无力，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，右侧鼓腮漏气，Romberg 征（＋），走「一」字不稳。头颅核磁提示双侧脑桥被盖部梗死：
病例来源：参考文献
5）脑桥旁正中动脉梗死：
脑桥旁正中动脉梗死图源：参考文献
6）闭锁综合征：
闭锁综合征为脑桥基底部病变所致，多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞所致。下图为基底动脉闭塞导致的闭锁综合征 2 例。
图源：作者提供 / 徐桂兴手绘
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延髓的血液供应
及延髓梗死综合征
在延髓横切面上，其血液供应区域可分为 3 部，即旁正中动脉、短旋动脉、长旋动脉，延髓上段和下段的血液供应稍有不同。
延髓的动脉分布
图源：《临床神经解剖学》第 2 版
>> 常见的延髓梗死综合征
1）延髓背外侧综合征：
病变位于延髓上段的背外侧区，常见的原因为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成。表现为：① 眩晕、恶心、呕吐及眼震，为前庭神经核损害；② 病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神经损害）；③ 病灶侧共济失调（绳状体损害）；④ Horner 综合征（交感神经下行纤维损害）；⑤ 交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失（三叉神经脊束及脊束核损害），对侧偏身痛、温觉减退或消失（脊髓丘脑侧束损害）。
临床病例
病例 1：58 岁男性，「高血压」、「糖尿病」病史，急性共济失调起病，后出现眩晕、中枢性眼震、左侧面部及右下肢针刺痛觉减退、Horner 征、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射减弱，核磁如下：
图源：参考文献 / 徐桂兴手绘
病例 2：33 岁男性，眩晕、恶心呕吐，查体见眼震，声音嘶哑、饮水呛咳，查体：软腭上抬无力，咽反射消失，左侧偏身痛觉减退，小脑性共济失调。
图源：参考文献
2）延髓旁正中综合征（Dejerine syndrome）：
病变位于延髓中腹侧，为椎动脉和基底动脉旁中央支梗死所致。表现为：① 病灶侧舌肌瘫痪及萎缩（舌下神经损害）；② 对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束损害）；③ 对侧肢体深感觉障碍（内侧丘系损害）。
延髓中部综合征图源：《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版
延髓旁正中综合征核磁表现
图源：参考文献 / 徐桂兴手绘
审核专家：徐桂兴博士 中山大学附属第一医院感谢徐老师给予文图手绘支持！
策划｜时间胶囊
题图｜站酷海洛
参考资料：1. 芮德源、朱雨岚、陈立杰，临床神经解剖学（第二版），[M]，北京，人民卫生出版社，2015，701-735、767-772；
2. Peter Duus著，刘宗惠、徐霓霓译，Duus神经系统疾病定位诊断学-解剖、生理、临床（第8版），[M]，北京，海军出版社，2014，193-203；
3. 彭小雪、包素娟等，Claude综合征一例及文献复习，[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（7）：799-801；
4. 梁煜，陈晨等，脑桥梗死致双侧水平凝视麻痹并一侧周围性面瘫，[J].神经损伤与功能重建，2017，12（5）：465-466.
原文：丁香园神经时间
作者: 因人而异的恢复 时间: 2023-2-15 07:13
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