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标题: British Journal of Sports Medicine 最新肌肉骨骼疾病的处理新原则 [打印本页]
作者: 优享康康 时间: 2021-9-26 13:39
标题: British Journal of Sports Medicine 最新肌肉骨骼疾病的处理新原则
当讨论到对于肌肉骨骼相关损伤的处理方式时，很多人第一个会想到的就是所谓的RICE、PRICE、POLICE这个系列，如果有在更新这方面知识的人可能会知道BJSM在2019年4月的时候提出的新观念PEACE & LOVE，急性软组织损伤的处理原则：是RICE？是POLICE？还是PEACE & LOVE？现在有了一个最新的处理原理：DREAM
软组织损伤的康复是一个复杂的过程。这么多年来，用于指导软组织损伤的管理策略从最早的“ICE”发展到“RICE”，再到目前最广为人知的“PRICE”和“POLICE”。虽然这些英文缩略词大家都耳熟能详，但是我们发现，这些用于指导软组织损伤管理的方案更偏重于对于损伤急性期的处理，而忽略了组织愈合的亚急性期和慢性阶段。后面的PEACE & LOVE是什么？
PEACE & LOVE 这种新的管理策略是一个“康复连续体”，即从急性期的PEACE原则到后续的康复策略（LOVE原则）。PEACE和LOVE强调了对患者进行教育的重要性以及社会心理学因素在损伤恢复中的积极作用；另外，虽然一些临床实践表明抗炎药物对于疼痛抑制和功能恢复有帮助，但是，目前的证据认为抗炎药物并不处于组织修复的“完美路径”上，因此最新的原则并没有将抗炎纳入到标准管理方案中。
关于RICE原则请点这里《急性损伤的RICE原则》关于POLICE原则请点这里《急性损伤的rice vs police原则》关于PEACE & LOVE 原则请点这里《急性软组织损伤的处理原则：PEACE & LOVE？》然而，这些处理的方式都不是非常的全面，每个专业擅长的治疗或评价不太一样，所以难免会有所疏漏。British Journal of Sports Medicine BJSM 杂志在他们自己的博客上又发表了一个关于处理肌肉骨骼问题的新口诀：DREAM
举个例来说，绝大多数医师擅长对结构或是症状进行治疗与缓解，但偶尔会忽略了背后可能的病因；而治疗师可能擅长去分析来龙去脉，尝试找出背后的病因，但因为碍于治疗手段的限制，在处理症状上可能不一定能比的过打针吃药。各个专业的人是擅长处理问题的方式与习惯不同，各自可能会有一些遗漏，于是乎提出DREAM这个处理方式，希望透过这个口诀可以让大家在临床操作上不要遗漏掉一些重要的关键。
什么是DREAMApproach？
DREAM approach其实是一个缩写，D代表Diagnosis诊断，R代表Risk Factors and Rehabilitation风险因子与康复，E代表Education教育，A代表Analgesia and Accessories止痛与辅助，M代表Maintain Physical Activity Level and/or Fitness维持身体活动或健康适能。每一个专业人士的DREAM内容与操作方式都不一样，DREAM approach是提供大家在看待肌肉骨骼问题的一个地图，避免遗漏掉一些重要的关键，并非是要去限制或是指引大家到一个病灶。下面就分项目介绍各个项目的意涵。
iagnosis
诊断
无论是在任何个案身上，取得一个正确的诊断都是至关重要的。取得诊断的过程一定少不了一个完整的病史询问与理学检查，透过这两者绝大多数我们可以排除一些炸弹Red Flag也就是比较紧急或是攸关生命的状况，并且找到病灶的所在。然而在这些步骤以外，其实还有一些东西是值得注意的：
是否真的需要安排客观的检查？
在安排检查，特别是侵入性的检查时很重要的一点是这个检查所带来的利与弊。举例来说，抽血与X光虽然都是一些基本检查，但是一个具有实质的侵入性，另一个具有辐射（虽然量很小），如果做这些检查的好处并没有大于坏处，那就必须要审慎考察检查的意义。
在安排检查时很重要的一点是这个检查本身是不是会影响到你的决策。举例来说，绝大多数没有一些危险征兆的下背痛是不需要第一时间进行影像学检查，因为无论影像学检查的结果为何，第一线的治疗都是先进行运动，既然不改变结果，那这个时候执行检查的意义就小许多。
这边也可以导入另外一个重点，这个检查是有目的性的还是在乱枪打鸟？以影像学检查为例，我们知道很多“异常”表现其实是会发生在正常人身上，如果今天脑海中没有一个臆断，贸然的去进行这些检查，即便真的有看到图像上的异常，但是这种意外的发现是需要处理的吗？那又要如何和患者解释？举个例子来说，如果今天每个膝盖痛的病人都去做核磁共振MRI，结果可能有许多人都会看到退化性的半月板破裂，那这样该如何处理与和病人解释？
这个伤害是否有一些潜在特殊的考察？
虽说是一样的伤害，但是发生在不同个体身上，就会有不同的考察。举例来说，一个十字韧带断裂，在一般人身上或许可以考虑先保守治疗，但是在一个顶尖运动选手身上，是不是有这个空间让你尝试保守治疗，失败之后再开刀就是个未知数了。即便是同样一位选手，在不同的时间点产生相同的伤害也可能会有不同的结果，例如是在生涯晚期、在准备争抢奥运资格、在赛季当中或是季后等等都会影响到最重的决策。所以考察到患者的背景以及需求是非常重要的。
使用的语言？
有很多时候医疗端使用的语言要特别注意，语言有着非常严重的影响力，举例来说有些形容词可能会过度产生一个疾病或是预后：哇这个断的很明显、骨头跟骨头间都没有缝隙了等等。这些词语有些时候反而会造成患者的担忧或焦虑。在运动选手身上最常见的状态是医师可能会说出你这个开完刀之后不能再打球，往往选手听到这样的一句话就会非常焦虑，因为运动就是他的人生，另一种演变方式就是医病间的不信任，从此丧失这位病患。
Risk Factors and Rehabilitation
风险因子与康复
这个部分的两大主轴中风险因子是比较容易被忽略的部分，大部分处理肌肉骨骼问题的人都会了解康复的重要性，但是康复毕竟是进行事后修补，而找出风险因子方可预防后续的伤害。当然，不可讳言现在偶尔还是会发生主刀医师开完刀之后告诉患者不需要康复，在绝大多数的状况这样是不太合理的。
Risk Factors风险因子
如同上面提及的概念，很多时候找出风险因子才是后续的关键。针对运动伤害最好的预测因子就是过往的伤害，所以能够找出风险因子加以预防是很重要的。这边也要特别提一下风险因子的概念是和伤害本身具有相当的因果关系，不要将风险因子和相关因子搞混。相关因子只是代表A出现的时候B也可能一起出现，并不代表A导致B这样的因果关系。关于风险因子与伤害预防可以参考：为什么会有运动伤害？科学化的运动伤害成因模块。下面简单讲一些重点：
1.找出可预防的风险因子并加以改善（内在因子与外在因子）；
2.找出不可预防的风险因子并给予适当的健康教育；
3.以一个更宏观的角度思考，是否可能有运动相对能量不足或过度训练，甚至是一些感染等医疗问题。
Rehabilitation
康复
在康复的时候绝对不要只给予单一的运动治疗，必须要通盘考察整个所谓的Biopsycosocial Model生物心理社会模块。伤害的产生不一定只是生物性因子，和心理的状态与社会背景都会有关系。建议可以从下面的一些方式切入：
1.是否有所谓的Key person或是背后的团队提供患者心里的支持；
2.提供患者一个完整的康复进程，并且找出患者是在哪一个康复阶段；
3.如果是在竞技运动的条件下，是否有哪些事情是可以让选手去感觉他们在康复过程中并不是被孤立于他们的运动项目之外。
最后一点可能比较难理解，简单来说是如何让选手理解康复的这个过程也是他的职业生涯的一部分，并非就在这里停滞不前。文章中引用Phil Glasgow的一段话“Rehab is just training in the presence of injury康复只是带着伤害再进行训练”。透过一些更加运动专项的康复项目让选手感觉他们还是有积极参与在整个运动项目中。
Education
教育
教育的这个部分在PEACE & LOVE中也有提到，让患者可以当自己的主人，也就是强化对于伤害的认知、对于康复过程的理解并且自己主动性的参与康复的过程。可以透过下面的方式：
1.给予患者更多的健康教育，并且透过问答的方式确保他们了解医疗端的解释；
2.考察并且正视患者的想法、恐惧、期待与目标，同时也要考察到他们的背景与个人因素并适时的给予鼓励；
3.确保患者对康复过程中的疼痛是理解且接受的，并且让他们了解到康复是渐进性的过程。
Analgesia and Accessories
止痛与辅助治疗
这边的两大主轴止痛以及其他除了传统医疗外的辅助对于整体的进程都是相当有帮助的。疼痛的处理是非常非常重要的一件事。因为疼痛会导致不正常的动作模式，在没有尝试处理疼痛的情况下就贸然进行康复，有可能会训练出一个错误的动作模式。
Analgesia
止痛
在处理疼痛的部分，若是急性的伤害，大概是医师最为擅长的领域。透过药物或注射基本上我们可以简单的让患者不痛。在开立药品或是执行侵入性的医疗行为时，要考察到适当的药物使用，不要轻易地使用容易成瘾的药品。
Accessories
辅助治疗
辅助治疗方面要考察的因子很多，例如花费、风险与证据等级等等。虽说如此但是在很多的个案身上其实都会有不错的效果。但是在执行这些辅助治疗的同时，必须要确保患者了解这些辅助治疗在不同康复阶段的角色，更重要的是不要将它视为治疗的主体，也不是一个速效剂。在没有把基础的东西处理好之前，也就是那99%应该要完成的部分，不要去追求那1%的边际效益。文中有给关于辅助治疗的一些例子：
前期：营养补充、肌肉的刺激（电刺激等等）以降低肌肉萎缩、注射治疗、震波等等
中期：水疗或无重力跑步机以更精确的操纵外在的负荷
后期：运动心理对于回场议题的介入、暂时性的贴扎保护
Maintain Physical Activity Level and/or Fitness
维持身体活动或健康适能
重新去塑造伤害这个事件，并且强调什么是可以做的而非不可以做什么。与其强调什么不能做，不如多花一些心思在协助选手或患者如何保持自己的身体活动并且优化其他生活习惯因子（饮食、戒菸、戒酒与充足睡眠等等）。可以透过一些访谈式的介入想办法找出患者之所以无法保有一个良好生活习惯或是潜在可能造成伤害的原因。
对于运动员，可以强调这是一个可以加强其他部位能力的机会，并且提供他们训练这些部位的方式，简单来说就是脚痛练手、手痛练脚的概念。然而实际上来说，在肌肉骨骼的问题中，出现疼痛的部位往往不是真正的病因所在，而是一个受害者也就是代偿的角色。所以找出偷懒的部位并加以训练，其实也是康复或治疗很重要的一环。
参考来源：
Proposing a #DREAM approach to musculoskeletal medicine Posted on July 2, 2021 by BJSM A proposed holistic and interdisciplinary model of care
参考 | 康复小南宁和BJSM | 侵删
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