脊髓损伤患者尿动力学检查指南 - 康复治疗师网

尿动力学检查能对下尿路功能状态进行科学、客观和定量的评估。患者病史、症状和体检结果是选择检查项目的主要依据。鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查，因此应当先行排尿日记、单纯尿流率、残余尿量测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力-流率测定、影像尿动力学检查、肌电图检查、神经电生理检查等有创性检查项目。

在尿动力学检查的过程中，认识和排除由受检者、检查者和仪器设备等因素产生的赝像，对正确分析和解释检查结果具有重要意义。建议在检查前48小时停用可能影响下尿路功能的药物；鉴于脊髓损伤患者大多存在便秘，故推荐在检查前一天晚上进行灌肠，清除直肠内粪块；检查前拔除尿管或关闭膀胱造瘘管，否则在解释所获得的数据时要考虑到这些因素的影响。对于高位脊髓损伤患者，检查过程可能诱发自主神经反射亢进，建议在尿动力学检查中监测血压。对存在泌尿系感染高危因素的患者检查后可选择使用抗生素或中药。常用的尿动力学检查项目如下。

排尿日记是一项半客观的检查项目，建议记录2~3天以上，以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性，推荐为必须进行的评估项目。

单纯尿流率可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映病因和病变部位。可作为一线筛查项目，推荐在进行有创性尿动力学检查项目之前常规进行。推荐排尿后即刻通过导尿法或B型超声进行残余尿量测定，有助于评估膀胱排空功能。建议必要时可重复测定2~3次以得到更加可靠的结果。

应用B型超声（或膀胱容量测定仪）或导尿法进行残余尿量测定可作为一线筛查项目，在进行有创性尿动力学检查项目前，推荐常规进行此项检查。

推荐为常规进行项目，可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、膀胱容量，同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。正常膀胱在充盈过程中只有很小的压力改变，在诱发条件下亦不发生非自主性收缩。逼尿肌过度活动是指在充盈期自发或诱发产生的逼尿肌无抑制性收缩。逼尿肌过度活动可以分为期相性逼尿肌过度活动和终末性逼尿肌过度活动两种模式。膀胱顺应性可反映膀胱容量变化（△V）和逼尿肌压变化（△Pdet）之间的关系，其计算方法为△V/△Pdet，单位为ml/cmH2O，膀胱顺应性通常应在20~40ml/cmH2O。

逼尿肌漏尿点压（detrusor leak point pressure, DLPP）指在无逼尿肌自主收缩和腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压，反映开放尿道所需的最小逼尿肌压，当DLPP>40cmH2O时上尿路发生继发性损害的风险显著增加，因此又将DLPP>40cmH2O推荐为上尿路损害的危险信号。在无逼尿肌自主收缩和腹压改变的前提下，灌注过程中逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量。严重的膀胱输尿管返流可缓冲膀胱压力。若膀胱输尿管返流出现在逼尿肌压达到40cmH2O之前，这时相对安全膀胱容量即为开始出现膀胱输尿管返流时的膀胱容量。

腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure,ALPP）主要反映尿道括约肌对抗腹压增加的能力，该指标在神经源性括约肌功能不全的患者中具有价值。

此项检查展现的是排尿期逼尿肌和尿道的共同作用结果，是目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查项目。压力-流率测定更适合于评估机械性或解剖性因素所致尿道梗阻的程度，而大部分脊髓损伤所引起的膀胱出口梗阻类型为功能性梗阻，原因包括排尿期无逼尿肌-括约肌协同失调（detrusor-sphincter dyssynergia,DSD）、尿道括约肌不松弛或膀胱颈不松弛等，所以此项检查在神经源性膀胱患者中应该与肌电图检查或影像学同步进行，才能更具临床应用价值。

用以记录尿道外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿动力学检查中的肌电图一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录肌电图，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或压力-流率测定，可反映出膀胱压力变化与尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，对于诊断DSD具有意义。同心圆针电极肌电图仅在特殊情况下使用。更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电图等更多应用于神经生理方面的研究。

主要用以测定储尿期尿道控制尿液的能力，在反映尿道括约肌功能状态和膀胱出口阻力方面具有一定价值，其中膀胱压力-尿道压力-EMG联合测定对于诊断DSD具有价值。但影响尿道测压的因素较多，结果变异较大。

该项目将充盈期膀胱测压、压力-流率测定等尿动力学检查与X线或B型超声等影像学检查结合起来，结合方式包括完全同步和非同步两种形式，可以准确诊断逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（detrusor external sphincter dyssynergia,DESD）、逼尿肌-膀胱颈协同失调（detrusor bladder neck dyssynergia,DBND），判断膀胱输尿管返流和漏尿点压，明确膀胱形态异常、后尿道状态变化和膀胱尿道结石等重要病理生理改变，是目前尿动力学检查中评估神经源性膀胱最为准确的方法，具有其他方法不可替代的价值。推荐脊髓损伤中心常规开展此项目，脊髓损伤患者尽可能接受此项检查。