造成偏瘫异常运动模式的因素分析 - 康复治疗师网

所谓肌张力就是将身体的一部分在被动活动时，或是肌肉收缩时，引起与之相反方向的肌肉牵张、放松等活动而产生的抵抗。正常的肌张力是在运动中感到有适当的抵抗，运动的过程不会受到阻碍，是在柔韧中进行的活动。肌张力低下或称弛缓，是在被动活动时，只有很少一点抵抗或无抵抗感，四肢丧失了固有的弹性和紧张。当解除被动的支撑时，肢体就会因重力而失去控制。

肌张力增高或称痉挛，是在被动活动时产生过大的抵抗感，这种抵抗范围较大，四肢产生沉重感。当解除外力对肢体的支撑时，肢体受到痉挛肌群的牵拉而受到控制。痉挛是紧张性反射活动，因失抑制状态而引起，它常以固定的模式出现，因而构成偏瘫患者特定的外形，也是影响患者运动功能的最重要的原因。偏瘫患者常见的痉挛模式是以上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进为特点，在美国Home care for stroke Patient一书中以线条图的方式形象地表现出了痉挛模式。

实际上痉挛不是刻板的不可逆转的运动特征，而是通过与环境相互作用发展起来的，是异常活动强化的结果。因此，是可以通过治疗得到控制的一种反应。

1921年Riddoch和Buzzard、1970年Brunnstrom会为偏瘫患者中常见的联合反应下定义为"因随意性的用力或反射的刺激，当身体某部分活动时出现与运动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势被固定的异常变化"。联合反应是患侧的异常反射活动。往往通过痉挛增强这种运动模式。Walshe回指出："联合反应破坏了随意控制，是一种从抑制中被解放的姿势反应。"这种反应常在患者打哈欠、咳嗽、打喷嚏或努力完成一个动作、维持平衡以及在将要跌倒的恐惧时出现。

（1）联合反应对偏瘫患者上、下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时踝关节跖屈、内翻、下肢伸展，导致穿鞋的动作不能完成。患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。

（2）如果上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩（特别是肘关节和手指），影响上肢功能的改善。

代偿是通过另一部分较大的活动来抗衡缺损的异常状态。偏瘫患者由于一侧肢体功能的丧失或低下，利用健侧的随意运动来实现功能性目标从而形成代偿动作。

患者从坐位到立位的代偿运动，首先是身体重心向健侧偏移，原来的躯干与双侧下肢对称性的活动遭到破坏。仅由健侧完成的动作稳定性降低。正常的平衡反应到抑制，这种不对称的动作形成，虽然可以完成从坐位到立位的运动目的，但会导致患者经过训练可以掌握的动作，被异常的运动模式所替代，从而大大降低了患者的运动功能。

步行的代偿动作是将身体重心向健侧转移，使身体中线向健侧偏斜，即使在患侧下肢处于支撑相时，身体重心也不能充分地向患侧转移。导致患侧支撑相明显缩短，健侧下肢快速完成摆动相动作，造成身体稳定性差，步态异常，运动功能进一步受到影响。

代偿可导致比最初损伤更大的功能丧失。因此，在偏瘫患者的康复治疗中，要注意预防代偿动作的出现，尽最大可能利用正常运动模式进行训练。

联带运动是病理性的异常运动模式，偏瘫患者上、下肢的运动功能从弛缓阶段（第I阶段）进入痉挛阶段（第II阶段）时，便可出现随意运动，但是此时的运动模式与正常的随意运动有质的区别。其上肢分为两种类型，即上肢屈肌联带运动和上肢伸肌联带运动。这种异常的运动模式逐渐发展，当进入联带运动阶段（第III阶段）时，便达到高峰（具体特点见1.5.4）。由于上肢的运动被以上两种病理性的、刻板的运动模式束缚，严重地影响应用动作的出现，应该通过训练加以抑制。

（1）由于上肢屈肌联带运动的影响，肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以手模头部有困难，造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋的动作。

（2）由于肩关节屈曲时伴随着肘关节的屈曲和前肩旋后，所以当上肢前伸时，肘关节不能伸展，不能完成各个方位的拿取物品的动作。

（4）当上肢伸展时，因受到伸肌联带运动束缚，肘关节不能完成屈曲动作，所以患者穿裤子、洗澡、上厕所、摸后背等，需要肩关节伸展、肘关节屈曲的日常生活动作全部丧失。

因此，上肢屈肌联带运动和伸肌联带运动是病理性运动，是严重影响患者应用动作完成的异常模式，如不能有效地予以抑制，上肢应用动作的出现是不可能的。

下肢联带运动分为下肢伸肌联带运动和下肢屈肌联带运动两种类型，由于下肢运动被这两种固定的、病理性的运动模式束缚，严重地影响患者的步态和下肢应用动作的完成，为了改善患者的步态和提高下肢应用动作的水平，必须抑制下肢联带动云，诱发分离运动和多种运动模式随意组合的选择性运动。

（1）由于下肢屈肌联带运动的影响，髋关节屈曲时伴随着外展，外旋，所以当患者抬腿时，下肢必须向外偏歪，影响步态。

（2）由于下肢伸肌联带运动的影响，髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲，踝关节出现跖屈、内翻，所以患者迈步感到困难，不得不将骨盆向健侧倾斜，将患侧下肢划一个圈，出现异常的步态。

（3）由于站立时髋关节伸展，踝关节出现跖屈、内翻，所以不能做到全足着地，影响身体的平衡和稳定。

紧张性迷路反射是患者头在空间位置变化引起的，是脑干水平的反射。出生后四个月以前呈阳性反映为正常，四个月后应随着神经反射发育的进展而被抑制。

其临床特征为：患者仰卧位时，全身伸肌张力增高，脊柱伸展，头后仰，肩关节后撤，四肢伸展；俯卧位时，全身屈肌张力增高，如果患者呈严重的伸肌痉挛状态时，屈肌张力增高不明显，则常以伸肌紧张程序减弱的方式表现出来。

（1）如果长时间使用轮椅，躯干屈曲，看周围事物时不得不将头部抬起，颈部伸展，导致下肢伸肌张力增高，髋关节伸展，臀部向前滑动，膝关节伸展，脚从踏板上滑脱，造成患者左右不对称的半卧位姿势。

（2）进行翻身动作时，由于颈部伸展，导致伸肌张力增高，一侧下肢不能完成前倾动作，使难以完成翻身。

（3）站立时，患者头向后伸下肢伸肌张力增高，肩和躯干后伸，膝关节过伸展不能屈曲，加之踝关节跖屈内翻，造成异常的运动模式。

对称性紧张性颈反射，是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的屈伸而引出的。当颈部伸展时（仰头）上肢伸肌张力增高，下肢屈肌张力增高；颈部屈曲时（低头）下肢伸肌张力增高，上肢屈肌张力增高。

正常发育时，该反射应在出生6个月以后消失，偏瘫患者由于神经失抑制状态，此反射被释放出来，

（1）卧床取半卧位时，头和躯干的下面枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位，则患侧下肢伸肌、上肢屈肌张力增高。

（3）步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相对，髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。

（4）患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。

非对称性紧张性颈反射，是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的牵张而引出的。当头部旋转时，面部朝向的一侧，上、下肢伸肌张力增高；头后部朝向的一侧，上、下肢屈肌张力增高。

正常发育时，该反射应在出生6个月以后消失，偏瘫患者因与对称性紧张性颈反射同样的原因而被释放出来，

（2）上肢屈肌痉挛的患者，肘关节常取屈曲位，但是当脸转向患侧时，肘关节却不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时，患侧上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活动作的完成。

（3）下肢肌张力低下的患者，在辅助下站立时往往脸朝向患侧，使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响正常的平衡反应，应予以抑制。

阳性支持反射是足趾的未端及其内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时，引起骨间肌伸张，刺激本体感受器导致下肢伸肌张力增高。偏瘫患者常因站立，足趾与地面接触受压而出现阳性反应。该反射是小儿出生后3~8个月出现阳性反应为正常，8个月后应随着神经反射的发育而被抑制。偏瘫患者如原始反射处于抑制状态而被释放，则对其运动功能出现如下影响：

交叉性伸展反射是脊髓水平的反射，2个月以内的婴儿出现阳性反应为正常，2个月以后的婴儿应随着神经反射的发育而被抑制。Bobath等会发表过通过动物实验对交叉性伸展反射进行描述的报告。报告中指出，对动物的一侧下肢施以伴有疼痛的刺激时，另一侧下肢为了支撑体重，就会出现伸肌张力增高。

（1）患者在床上做搭桥动作时，如将健侧下肢抬起，患侧下肢就会受到交叉伸展的影响而倒下来。

（2）患者用健侧下肢单腿负重，从坐位起立时，只要健侧下肢主动伸展，患侧下肢就会出现屈曲，这种反应会影响患肢的负重。

（3）部分患者，患侧下肢可单腿站立，负重时膝关节可以完成屈曲动作，并不出现伸肌过度紧张的现象；但是当健侧下肢向前迈出，呈屈曲状态十，患侧下肢就会出现伸肌亢进模式，造成平衡障碍，当患肢进入摆动相时，就会出现屈曲困难，影响步行。

抓握反射是由于手掌和手指掌侧的触觉、本体感觉受到刺激而引起手指屈曲、内收的抓握动作。此反射是正常婴儿出生时出现，随着随意抓握动动作的发育而消失，偏瘫患者如因原始反射失抑制状态而被释放时，将会出现如下表现：

（2）对手指屈曲痉挛严重的患者，以往治疗师为其设计矫形器，或是将毛巾卷等物品让其抓在手中，以固定手指于伸展位。这种方法刺激了抓握反射，往往导致痉挛加重。

（3）以往治疗师为了让患者练习手的抓握动作，设计抓握网球或带刺激物的橡胶圈等，这种活动往往会引出抓握反射，影响手的伸展功能。

（4）训练时，为了利用自我辅助的方法，双手手指交叉，由于健侧手指从患侧手掌近端伸向远端，引出抓握反射，导致手指屈曲、内收，使动作难以完成。

（5）部分患者虽然已经掌握了手指随意伸展的运动功能，但当要将手中的物品放开时，往往由于抓握反射的影响而遇到困难。

平衡反应是脑皮质水平的反应，由仰卧位倾斜反应、膝手位平衡反应、坐位平衡反应、跪位平衡反映和迈步反应组成。一般分别小儿出生后6个月、8个月、12个月、15个月、18个月时出现并伴随一生。如平衡功能不出现或遭到破坏，就会影响坐位、膝手位、跪位、立位的维持。偏瘫患者由于脑组织的损伤，伴有平衡障碍的病例较多。如不能得到改善，就会影响相应的运动功能。具体表现如下：

（1）坐位平衡反应正常者，身体重心变化时，将会出现头部、胸部向重心偏移的对侧调整，同时出现上下肢的伸展、外展，以维持坐位姿势。

（2）立位平衡反应正常者，站立时，如外力导致平衡破坏，随时出现头、躯干和踝关节的各种调整反应。如仍不能维持平衡，就会出现相应方向的迈步反应，以维持身体平衡。但伴有立位平衡障碍的患者，即使下肢功能良好，也不能独立站立和行走。

（3）由于平衡功能欠佳，患者具有随时可能跌倒的工具心理，使全身肌肉高度紧张，加重躯干及四肢痉挛。

（4）少数患者忽略平衡功能的重要性，缺乏保护意识，导致外伤的发生，由于调整和保护性的反应不充分，往往造成骨折等严重损伤。

感觉的分类方法较多，一般可分为躯体感觉和内脏感觉两大类，其中躯体感觉对偏瘫患者的运动功能影响很大。在康复治疗中心分为浅感觉（包括触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（包括关节觉、振动觉、深部痛觉）、复合感觉（包括两点识别觉、图形觉、实体觉）。偏瘫患者中伴有感觉障碍的比例相当高，是严重影响康复水平的重要因素之一，也是常被忽略的部分。感觉障碍对偏瘫患者的影响举例如下：

（1）由于患者感觉丧失，使患者的运动意识缺乏，对于下肢着地与否不能正确地判断，使患者对步行的平衡稳定缺乏自信，产生恐惧感。

（2）关节觉的丧失导致患者关节位置觉和运动识别觉的障碍，患者闭目，检查其关节屈伸或是屈伸的角度，患者不能准确的判断，所以难以控制其关节屈伸或是屈伸的角度，造成步态异常。

重要感觉障碍的患者，往往功能恢复预后不佳。因此，为了改善偏瘫患者的运动功能，必须重视感觉障碍的康复治疗。