【专家笔谈】儿童重症的早期运动康复干预策略 - 康复治疗师网

儿童重症早期康复近年来在国内越来越受到重视，而早期运动康复是其重要组成部分。早期运动康复有利于预防或减少患儿的继发性肌肉骨骼问题，缩短患儿住院周期，促进患儿认知功能恢复及生长发育，改善患儿长期预后。本文重点介绍了儿童重症的早期运动康复干预技术与相关策略。

重症患儿的生理、神经认知和社会心理等功能明显受到限制，若没有进行适当的早期康复，可严重影响患儿的功能恢复和生活质量[1,2]。患儿完全卧床1 d，其肌肉体积可减少1.6%，卧床1周可减少16%～20%；患儿卧床3～5周，其肌力减少一半，关节制动超过3周即可发生关节挛缩[3,4,5]。有调查显示在儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)，运动发育障碍的发生率高达68.6%，且重症患儿的运动功能与PICU住院时间、镇静天数、侵入性机械通气天数、持续肾脏替代治疗天数呈负相关[6]。早期运动康复干预有利于增加重症患儿体力、缩短PICU住院时间、预防或减少肌肉废用性萎缩及肌肉骨骼继发性畸形、促进认知恢复及生长发育等，明显改善患儿的预后[7,8]。近几年，国内越来越重视儿童重症早期康复，但尚无清晰的可操作性早期运动康复干预方案。因此，本文重点介绍了儿童重症的早期运动康复干预技术与相关策略，供临床参考。

良好的体位管理有利于重症患儿进行生理活动、预防压疮和关节挛缩、改善肺部功能等。具体可对患儿的仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、俯卧位、床上坐位、轮椅坐位、辅助站立位及体位转换等进行设定和管理。仰卧位时，患儿头部可稍转向患侧，患侧肩胛骨下垫一软枕，肩关节外旋外展，前臂中立位或旋后，手握毛巾卷；患侧臀部及大腿下、腘窝处垫软枕，踝关节保持中立位；应尽量缩短仰卧位的时间，以避免患儿受紧张性颈反射和迷路反射影响而诱发或加重痉挛。患侧卧位时，患儿患侧在下，患侧上肢前伸，肘关节伸展，前臂旋后，掌心向上，健侧上肢置于身上；下肢呈迈步姿势，患侧下肢在后，足底蹬支撑物，健侧下肢在前，屈髋屈膝。健侧卧位时，患儿健侧在下，患侧上肢垫软枕，肩关节屈曲90～130°，肘腕伸展，前臂旋前，手指自然伸展；患侧下肢在前，髋内旋、屈曲，膝屈曲，踝关节尽量背曲；健侧下肢轻度伸髋，稍屈膝。此外，在保持侧卧位时，需让患儿头与躯干对线，双上肢处于中线位，可使用小枕头分开下肢，避免髋关节内收[9]。俯卧位时，需保持好患儿头部、躯干和肢体的生物力学对线(alignment)。俯卧位通气可减少背侧肺组织压力，有效改善重症肺炎患儿肺部的气体交换和肺灌注、利于痰液引流和促进肺复张等，明显利于呼吸支持[10,11]。同时，可根据患儿情况，借助座椅、轮椅、站立架、起立床、人体等辅助患儿进行坐位和站立位管理。研究表明在镇静状态和气管插管状态下仍可采用坐位，以提高患儿对坐位的耐受能力[12]。体位转换管理时，可在卧位每2小时调整患儿床上体位；在坐位每30分钟调整姿势。

儿童重症早期的关节活动常采用被动运动及软组织牵伸的方式进行，治疗时须注意力度，缓慢进行，若感觉阻力明显增加，应稍停顿数秒后才继续牵伸，避免患儿出现疼痛、软组织损伤和骨折等不良事件。患儿的肌力训练可采用肌肉等长收缩、神经肌肉电刺激、主动运动、对抗重力和自身体重运动等方法进行。在肌力训练过程中，运动的速度、强度、频率、持续时间等要根据个体实际情况给予针对性调整。有研究表明138例PICU患儿在住院3 d后，进行关节活动、辅助站立步行训练，结果发现治疗后参与主动活动和行走的人数显著增加，并且无不良事件发生[13]。此外，有研究显示神经肌肉电刺激可减少重症创伤性脑损伤患者的肌肉萎缩和肌无力，降低其神经电生理紊乱的发生率[14]。卧位式功能自行车是早期运动康复的一个重要组成部分，它是一种主动和被动运动相结合的辅助运动工具。在被动模式下，通过发动机驱动来带动患儿下肢进行活动，在主动模式下患儿通过自身力量踩动踏板，可以促进肢体的功能运动、增加关节活动度。研究表明卧位式功能自行车是安全可行的训练方法，可预防或缓解肢体痉挛及肌肉萎缩，改善其肌肉柔韧性、血液循环及精神心理状态[15,16,17]。

感觉信息输入及刺激是促进重症患儿意识恢复和防止感官剥夺的有效方法。可在安静的环境下，选择对患儿有意义的刺激项目，确定刺激量。为保证安全，提倡少量多次地进行刺激，同时指导家庭实施。根据患儿的个体情况，针对性选择不同的刺激项目，如视听觉刺激、触觉及嗅觉刺激、口腔感觉刺激、物理因子刺激(如磁刺激)、正中神经刺激、迷走神经刺激、针刺刺激等[18,19,20,21,22]。通过不同的感觉信息输入与刺激，可激活相应大脑皮层区域，有助于改善意识障碍患儿的觉醒和意识状态[23]。

矫形器及座椅在重症患儿中应用甚广，一般需要量身订做。矫形器可保持肢体良好的生物力学对线，对预防重症患儿出现继发性畸形至关重要。踝足矫形器最常使用，可预防跟腱挛缩。座椅是具有特殊功能的椅子，可提供个性化的外部支持，增强患儿的躯体控制能力，让患儿获得更好的视野，增加患儿的参与性与可动性，还有助于改善患儿吞咽、呼吸及胃肠道功能[24]。

根据患儿在PICU所处的活动阶段、呼吸功能状况、意识状态、镇静情况、认知水平等可制定针对性的早期运动康复干预策略。

可先采用Richmond躁动-镇静量表( Richmond agitation-sedation scale，RASS)快速评估重症患儿的躁动和镇静状态[25]。RASS量表主要通过眼神接触和声音刺激，将患儿划分为如下9种状态：好斗(4分)、非常激动(3分)、激动(2分)、烦躁不安(1分)、警觉和平静(0分)、昏昏欲睡(－1分)、轻度镇静(－2分)、中度镇静(－3分)、深度镇静(－4分)、不可唤醒(－5分)。根据患儿的躁动和镇静状态可制订相应的康复策略，不可唤醒至深度镇静状态的患儿可给予关节被动活动、翻身(2 h/次)及体位转换等，其目标是维持症状稳定和改善关节活动度；中度镇静至轻度镇静状态的患儿可给予翻身(2 h/次)、关节被动及主动活动、座椅(20 min/次，3次/d)等，其目标是提高坐位能力及肌力、增强上肢的抗重力能力；昏昏欲睡状态的患儿可给予辅助或主动翻身(2 h/次)、维持床边坐位(20 min/次，3次/d)、主动抗阻训练、座椅治疗等，其目标是增强躯干稳定性和下肢抗重力能力；警觉和平静状态的患儿可给予辅助或主动翻身(2 h/次)、坐位训练(20 min/次，3次/d)、辅助患儿从床上转移至椅子上等，其目标是提高体位转换能力、促进站立及步行能力；烦躁不安至好斗状态的患儿可给予翻身(2 h/次)、坐位训练(3次/d)、维持坐位进食等，其目标是增加行走距离和提高日常生活能力[26]。

可先根据PICU UP！™医疗标准[27]判断患儿所处的活动阶段。该标准将重症患儿划分为如下4个活动阶段：(1)阶段0：开放性腹部、不稳定骨折、不稳定颅内压、插管时行连续性肾脏替代治疗、急性呼吸衰竭(吸氧浓度>60%或部分呼气末压力>8 cmH2O或氧饱和指数>7/氧指数>8)；(2)阶段1：RASS得分为－5至－2分、血管活性支持(不包括米力农)、股静脉或动脉通路、全面罩无创通气；(3)阶段2：RASS得分为－1至0分、气管插管或气管切开术(吸入氧浓度<60%或部分呼气末压力<8 cmH2O或氧饱和指数5～7/氧指数4～8)、鼻罩无创通气；(4)阶段3：无创通气(吸氧浓度<60%)、基础肺部支持、脑室外引流。可根据患儿的活动阶段制订相应的康复策略，阶段1可予摇高床头≥30°、翻身(白天每2小时1次，晚上每4小时1次)和正确的体位管理，在PICU第3天可开始作业治疗及物理治疗；阶段2是在阶段1训练的基础上，予床上坐起(3次/d)、从床上转移至椅子以及步行训练等；阶段3是在阶段2训练的基础上，予床上坐位训练、从床上转移至椅子(3次/d)、站立步行训练(2次/d，可借助外力)[28]；阶段0患儿的呼吸功能、血流动力学、基本生命体征等处于极不稳定的状态，因此不进行运动康复[26]。

可采用儿童昏迷量表(pediatric coma scale，PCS)和Rancho Los Amigos(RLA)认知功能分级量表了解患儿的意识障碍及认知功能状态。根据PCS得分可将患儿的意识障碍状态分为：轻度(13～14分)、中度(9～12分)、重度(3～8分)、昏迷(0～7分)、脑死亡(0～3分)。根据RLA认知功能分级量表将患儿的认知功能划分为8个等级：没有反应(Ⅰ级)、一般反应(Ⅱ级)、局部反应(Ⅲ级)、烦躁反应(Ⅳ级)、错乱反应(Ⅴ级)、适当反应(Ⅵ级)、自主反应(Ⅶ级)、有目的反应(Ⅷ级)[9]。根据重症患儿的PCS得分及RLA认知功能分级可采取如下康复策略：(1)早期：患儿PCS得分在3～8分，RLA分级介于Ⅰ～Ⅲ级。可给予恰当的体位管理及关节被动及主动活动，可配合卧位式功能自行车进行训练，利用座椅、矫形器等工具维持患儿躯体稳定，引导患儿注意周围环境、人物、时间，每次选择1～2个感觉系统刺激项目对患儿进行刺激，过程中注意眼神交流并观察患儿反应，每次刺激时间最好在15 min内，避免患儿过于疲劳。(2)中期：患儿PCS得分在9～12分，RLA分级介于Ⅳ～Ⅵ级。对处于烦躁反应状态的患儿，可选择患儿熟悉且能配合的活动，建立患儿与事物的联系，同时加强关节活动度训练、肌力训练和体位转换训练，如翻身、坐起、站起、步行等。对处于错乱反应及适当反应状态的患儿，可予简单指令使其完成相应动作，适当口头提示及帮助，进行定向能力训练，训练项目可多样化，训练时多给予表扬。该时期应注意将患儿的日常作息及训练规律化，如在相同的时间、地点，接触相同的人，进行相同的活动，提高患儿记忆及学习能力。此外要考虑患儿的耐受性，注意训练量。(3)后期：患儿PCS得分在13～14分，RLA分级介于Ⅶ～Ⅷ级。应多鼓励患儿主动或辅助下进行日常生活活动，如洗脸、刷牙、穿衣、洗澡、如厕等，逐渐增强活动的独立性，提高日常生活能力。同时通过强化肌力训练、关节活动训练来增加患儿体能，指导患儿使用辅助器具如轮椅、腋杖等来完成自主体位转换及站立步行训练，必要时可配合矫形器改善患儿异常姿势。进而可进行高级运动技能训练，设计与患儿年龄相适应的体育活动，多样化进行训练，让患儿能够更好地适应学校和社会生活。

早期运动康复干预时须对患儿进行阶段性评估，了解患儿的耐受性及治疗的有效性。若患儿出现心率、血压或呼吸频率改变20%、动脉血氧饱和度下降15%、吸入氧浓度增加10%、潮气末二氧化碳增加20%、疼痛评分明显增加、人机不同步、新发心律失常、精神状态变化、医疗器械出现故障、出现疲劳现象等情况，须停止运动康复干预并进行再次评估。此外，患儿在开腹状态或不稳定骨折(如脊柱骨折或负重骨折)、颅内压不稳定、急性呼吸衰竭(吸入氧浓度>60%或部分呼气末压力>8 cmH2O或氧饱和指数>7/氧指数>8)的情况下也不能进行运动康复干预。有中心动静脉导管的患儿可进行运动康复，但需留意是否有导管移位情况[27]。

重症患儿的运动功能障碍问题严重影响了患儿的生存质量，早期运动康复干预的重点在于预防或减少肌肉废用性萎缩及肌肉骨骼继发性畸形，促进认知恢复及生长发育，改善预后。早期运动康复干预可根据患儿躁动和镇静状态、所处活动阶段、意识障碍及认知功能状态制定相应康复策略，有针对性地进行康复，以尽可能地提高康复疗效和合理利用医疗资源，治疗过程中须进行阶段性评估，若患儿出现不良反应时须停止运动康复干预。虽然重症患儿的早期运动康复日益受到人们的关注，但目前的康复技术及临床经验仍很有限，急需要儿童重症康复多学科团队紧密合作及总结临床经验，以更好地提高重症患儿及其家庭的生活质量。