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标题: 膝关节前交叉韧带重建术后的康复 [打印本页]

作者: 李倩蓉 时间: 2012-9-23 13:21
标题: 膝关节前交叉韧带重建术后的康复
1 前十字韧带重建术后康复的新理念前十字韧带重建术后康复的新理念前十字韧带重建术后康复的新理念前十字韧带重建术后康复的新理念 ACL 重建后的康复最近几年有很大的变化,康复程序正在变得越来越激进。尽管如此,康复的目的是相同的:即让病人到损伤前的运动水平。这就涉及到恢复正常的关节活动度、正常的肌力及正常的关节稳定性。对于运动员来说,康复计划还必须考虑到恢复其跑跳的速度、动作敏捷性和灵巧性。
最近,尽管对ACL 术后的激进康复方案有很多分歧,但它仍得到了广泛的应用。临床观察发现,按照激进康复程序治疗的病人也同样有较好的ROM、肌力和稳定性,同时还缩短了康复时间。目前,虽然还没有一个大家公认的最具权威性的ACL 重建术后康复程序,但最有效、最新的康复程序重点强调以下原则:
(1) 早期控制水肿。
(2) 膝关节支具的使用。
(3) 早期患肢负重和关节活动度练习。
(4) 肌肉力量训练:早期配合闭链训练,避免过早的、过多的开链训练对移植物的过多损伤。
(5) 促进本体感觉和神经肌肉功能的恢复。
(6) 特殊运动的敏捷性训练。
(7) 耐力训练。
(8) 从低一级康复治疗进入高一级康复治疗的功能评定。
(9) 回到损伤前运动水平的功能评定。
2 骨--髌腱--骨重建ACL术后的保守康复方案
注意:ACL 重建是在关节镜下完成的,股骨和胫骨骨道的固定都是用介面螺钉固定的。把移植物固定在胫骨骨道中的时候,膝关节屈曲20～30°(也有些大夫喜欢在伸膝位拉紧固定) 。
2.1术后即刻～术后术后即刻～术后术后即刻～术后术后即刻～术后第2周：
  (1) 消肿,防止股四头肌萎缩。
(2) 使用直膝支具12 周,只有在进行关节活动度练习时,方可去掉,直到术后第12 周。
(3) 持双拐30 %负重到术后第6 周。
(4) 被动伸膝练习:术后第1 天,在患肢的跟腱处放一毛巾卷,从而获得全范围的膝关节伸展。如患者疼痛减轻,可在俯卧位下,将患膝放于床沿,小腿悬空在床外以促进或维持全范围的伸膝。
(5) 被动屈膝练习:术后第3 天,根据手术医生的意见决定开始膝关节屈曲活动度的练习。从屈膝30°开始,以后根据患者的耐受情况,每天增加10～15°,术后第1 周,被动屈膝达90°。术后第2 周,被动屈膝达100～110°。方法:坐于床沿,被动屈膝90°或健侧下肢放于患侧下肢上,帮肋屈膝。
(6) 当患者能获得屈膝80～90°时,开始墙壁滑行练习。即仰卧位,双下肢屈髋屈膝放于墙面上,通过患侧小腿的重力牵引促进屈膝。
(7) 活动髌骨:在早期,尤其是向上活动髌骨可以增加伸膝。活动髌骨还可以防止髌上囊的粘连,利于术后关节活动度的恢复。
(8) 术后第1 天开始股四头肌等长收缩练习,为了减少单独股四头肌收缩导致胫骨前移,从而导致移植物受到过多的应力,一定要注意进行股四头肌和绳肌的联合收缩。在进行联合肌肉等长收缩和放松时,要注意每次收缩的时间应较长,而放松的时间较短。通常情况下要求患者的收缩时间是5秒,放松时间是2 秒。老年患者肌肉收缩时间可更长一些,以降低锻炼的频率。这个练习要持续至术后第3～4 周,练习的次数可以逐渐增加,具体数量可因人而异。
(9) 腘绳肌肌力练习: 腘绳肌的肌力练习单靠上述与股四头肌的联合练习是不够的。而且,ACL重建术后的康复过程中使患侧腘绳肌力量/ 股四头肌力量的比值等于或接近健侧是非常重要的,因此要重视对腘绳肌的单独练习。练习时,患者取平卧位,患膝下垫一软枕,收缩腘绳肌,向下挤压软枕即可,次数因人而异。
(10) 如果早期患者的腘绳肌的力量很差,可用中频电刺激促进神经肌肉的恢复。
2. 2 术后第3～4 周康复:
(1) 继续保持膝关节伸展的练习。
(2) 活动度练习: 术后第3 周,被动屈膝达到120°,术后第4 周,被动屈膝达到130°。
(3) 术后第3周,调整直膝活动夹板为0～45°,术后第4 周调整活动夹板0～90°,并在此范围内练习屈伸膝。
(4) 术后第4 周以后睡眠时可不带直膝夹板。
(5) 术后第2 周,如果屈膝的关节活动度充分,可开始固定自行车练习。早期要用最小的阻力。
(6) 此时可以开始闭链练习,如浅蹲、压腿。浅蹲练习方法:屈髋屈膝50°,背靠墙高位半蹲练习,在此过程中,一定要保持胫骨垂直以减少移植物的受力。通过增加半蹲的时间来进行肌肉力量练习。
2. 3术后第5～6 周康复:
(1) 继续保持膝关节的完全伸展。
(2) 术后第5 周,被动屈曲应达到140°。
(3) 开始双腿0～45°范围半蹲屈、伸膝练习,每天3 次,每次屈、伸膝各20 次。
(4) 跨步训练:进行跨步练习时,患者双足牢牢站在平地上,以健肢支撑,患肢进行一定程度的屈膝向前跨步,然后返回原来站立的地方放松。以同样的方法重复数次。
2. 4术后第7～10 周康复:
(1) 被动屈、伸膝角度与健侧相同,并无明显疼痛、肿胀。
(2) 患肢可以完全负重行走。
(3) 逐步恢复保护下的全蹲练习。
(4) 如患者能完成单腿浅蹲,即开始练习术侧患肢负重,健侧下肢进行侧方上、下2～4 英寸高的台阶训练。随着肌肉力量的不断增强,逐渐增加台阶的高度,提高练习的难度。
(5) 以开始使用Stairmaster 练习: 从轻阻力开始。Stairmaster 是一种电动的训练器械,人站在训练器械上,双手抓住扶手稳定上身,双足分别站在2 个板上进行向下用力踩踏练习,主要用于练习下肢多群肌肉。可以根据不同的训练水平在向下踩踏时施加不同的阻力。
(6) 术后第10 周,Fitter 或滑板训练。Fitter 象一只1 米长的两头尖、中间大的梭形小船。这样的小船侧立时,患者站在向上的侧面上,双脚分别站在离开地面的船头和船尾,双脚之间是船体部在地面的支撑点。练习时,患侧用力向下,人和Fitter 就向患侧倾斜,反之向健侧倾斜。这样可以训练下肢的侧方肌肉力量、平衡能力、神经肌肉的控制能力、敏捷性及下肢肌肉在不同平面的本体感觉。练习时可通过增加双足之间的距离来增加锻炼的难度。
2. 5    术后第11～12 周康复:
(1) 患者无特殊不适可去除保护性夹板。
(2) 主动屈、伸膝角度基本与健侧相同,而且无显疼痛和水肿。
(3) 患者尽可能地练习用术侧足跟接触臀部,并尽可能地保持数分钟。
(4) 开始跪坐练习。
(5) 开始中等强度的阻力固定自行车及Stair2master 练习。
(6) 等速训练:最典型的等速训练就是我们所熟知的Cybex 练习。也可以用相同的原理采用一些替代方法的练习。这时,不允许做全范围的关节活动度的等速练习,到术后第16 周才可以。
(7) 在Cybex 上,进行腘绳肌的肌肉评估。
2. 6 术后第13～18 周康复:
(1) 用Cybex 评估股四头肌的力量。如果患膝的股四头肌力量达到健侧的70 %或更好( 至少65 %) ,关节无积液,全范围的关节活动度,关节较稳定,可考虑慢跑和弹跳等训练。
(2) 开始蹦床上的弹跳练习,注意落地时,膝关节保持稳定。
(3) 腰部系弹力带,通过用腰部牵拉弹力带施加运动时的阻力,但是力量不要太大,此时进行缓慢的、侧方跑训练,待适应后,按正常跑速练习。
(4) 开始游泳,但早期禁止蛙游。
2. 7  术后第18 周以后:
(1) 继续强化股四头肌和绳肌肌力的练习。
(2) 继续强化下肢本体感觉和灵敏性的练习。
(3) 在术后第12 周去掉膝关节支具后继续用护膝保护患肢膝关节到术后半年。
(4) 从术后半年开始,运动员可以开始一些辅助训练或基础训练项目,并可尝试低强度的专项训练。
(5) 如果患者股四头肌肌力达健侧的80 % ,绳肌肌力达健侧的85 % ,可回到损伤前的运动水平。
2. 8 回到损伤前运动水平的评估标准:
(1) 全范围的关节活动度。
(2) 关节无积液。
(3) 等速测试:患侧股四头肌肌力大于或等于健侧的80 %。
(4) 等速测试:患侧绳肌肌力大于或等于健侧的85 %。
(5) 患侧单腿跳的距离达健侧的85 %。
(6) 较好完成跑步练习。
3  骨----髌腱----骨重建ACL后的激进康复方案
注意:ACL 重建是在关节镜下完成的,股骨和胫骨骨道的固定都用介面螺钉。把移植物固定在胫骨骨道中的时候,膝关节屈曲20～30 度(有些医生喜欢在伸膝下固定) 。
3.1术前康复: 术前康复是指急性ACL 损伤后到ACL 重建术前2～3 周的康复,或陈旧性ACL 断裂术前一段时间的康复。此期康复重点应放在减少关节积液的渗出,促进其吸收,并重新获得全范围的关节活动度。对于主张伤后应该立即手术的医生,或急性ACL 断裂同时合并膝关节其他结构损伤的联合伤患者,可以省去术前康复。术前康复的主要手段有:
(1) 患膝处加压冰敷(如冰敷袖套) ,使局部血管同时受到机械性刺激和冷刺激,促使血管直接和间接性的收缩,减少关节积液的继续渗出,同时还能减轻疼痛。
(2) 热疗:伤后48 小时开始。可以根据患者具体情况请理疗师配合理疗,促进关节积液消退。
(3) 开始肌肉力量训练:如等长肌肉收缩等。
(4) 一旦患者的关节肿痛减轻,即可开始关节活动度的恢复,待基本能进行全范围的关节活动,就立即恢复正常的步态并考虑手术治疗。
3.2 早期康复(术后两周内的康复) :
(1) 患膝处加压冰敷(如冰敷袖套) 。
(2) 术后即刻给予直膝支具固定于伸膝位。
(3) 在疼痛耐受的情况下,术后可即刻持双拐完全负重,但仅限于吃饭或沐浴等日常活动,其它时间以休息为主。患者应在卧床时抬高患膝,以促进血液循环,从而减轻手术膝关节的水肿。
(4) 注意保持膝关节伸展,防止伸膝受限。如足跟下垫小毛巾卷的伸膝练习。
(5) 术后第1 天,可开始膝关节控制能力的训练,注意避免单独的股四头肌收缩,髋关节处放一软枕,促进大腿屈、伸肌的联合收缩。随后,也可开始90～45°的股四头肌的主动力量训练,但是应该避免0～45°的单独股四头肌收缩。
(6) CPM:术后第1 天开始,每日二次,每次30分钟,直到患者出院。在进行CPM 治疗时,必须抬高患肢的足跟,以保证每次的伸膝动作中膝关节都具有充分的伸膝角度。也可在手术膝关节的胫骨近端加很轻的外力,帮助伸膝。或在伸膝的终末端,给予被动手法以助伸膝。当膝关节屈膝达到90°时,即可停用CPM。
(7) 术后一周,开始仰卧位患膝抵墙滑行屈膝,足跟在墙面滑行屈膝及主动- 助力在墙面的屈膝练习。
(8) 治疗师帮助下膝关节的被动关节活动度练习,2 次/ 天。膝关节的被动活动度和主动活动度都不受限制,如果患者能耐受,可以超过110°或更多一些。
(9) 术后两周,如病人离开家时,必须戴直膝支具保护,或用不限制膝关节屈伸角度的粘膏支持带交叉贴在患膝关节的前面,来代替直膝支具。如仅在住处周围活动,就不必使用了。
3. 3中期康复(术后第3～5 周) :
(1) 继续控制水肿的治疗。
(2) 此期仍不能忽视患膝的伸展练习,同时继续加强患膝的屈膝角度的恢复力度,力争术后第5周屈膝角度达到135°或正常。
(3) 继续加强力量训练:如浅蹲,压腿,上、下台阶练习。此时也可进行Stairmaster、固定自行车及水疗。
(4) 独立地进行正确步态的步行,恢复日常生活。
3. 4    晚期康复(术后第6 周始) :
(1) 术后第6 周,进行第一次等速肌力的评估,如果患膝肌力达正常侧的70 % ,可开始慢跑练习。
(2) 继续力量训练:如自行车练习、水疗及Stair2master 训练。
(3) 术后第12 周,进行第二次等速肌肉的评估 (60 ,120 ,240 度/ 秒) 及KT(胫骨前后位移测量器) 来测试前交叉韧带的稳定性。还要增加敏捷性训练。
(4) 如果患者能够很好地控制膝关节的稳定性,从术后第12 周,可开始侧跳、双下肢交叉跳及跳绳练习及专项的敏捷性练习。
(5) 术后第16～24 周,进行第三次等速肌力的评估。如果患膝肌力大于正常侧的80 % ,能很好地完成以上练习,可恢复到损伤前的运动水平。
4 四股绳肌腱重建ACL的保守康复方案
注意:ACL 重建是在关节镜下完成的,移植物是返折后的半腱、股薄肌腱,共四股。四股肌腱的两端各用2 根2 号Ethibond 缝线编织缝合。股骨和胫骨骨道都用专用介面螺钉固定。把移植物拉紧固定于胫骨骨道时,膝关节屈曲20°～30°。
4. 1 术后即刻～术后3 周:
(1) 控制水肿治疗。
(2) 负重:术后3 周,患肢负重体重的15 %。
(3) 支具使用:术后头2 周,康复练习时,铰链支具限制最后30 度伸膝;2 周后的功能练习,无需铰链支具限制伸膝。术后头2 周步行时,铰链支具限制膝关节屈伸角度为30～60 度,术后3 周步行时屈伸限制在25～70 度。术后头3 周,24 小时使用固定支具保护膝关节,包括淋浴、睡觉等过程中。
(4) 关节活动度:从PROM(被动关节活动度) 练习过渡到助力ROM(关节活动度) 练习。PROM术后3 周伸膝10 度,屈膝70 度。助力ROM 术后3 周伸膝25 度,屈膝70 度。
(5) 肌力训练:进行股四头肌肌力练习,但一定戴铰链支具限制屈膝40 度,进行电刺激治疗时,同样固定在40 度屈膝角。髋关节周围肌肉力量的练习从术后1 周开始。 (6) 耐力练习:健肢固定自行车蹬踏练习术后病情允许即可开始。双上肢及腰背肌的练习从术后第4 天即可开始。
4. 2 术后4～5 周:
(1) 继续消肿治疗。
(2) 负重:逐渐增加患肢负重,术后5 周负重体重的50 %。
(3) 支具使用: 继续使用支具,但术后第4 周起,沐浴时可不用固定支具;睡觉时仍需要使用。步行时,铰链支具应限制屈膝80 度,伸膝20 度(术后第4 周) ;屈膝90 度,伸膝15 度(术后第5 周) 。
(4) ROM 练习: 主动伸/ 屈膝: 20/ 80 度( 第4周) ,15/ 90 度(第5 周) 。被动伸/ 屈膝:0/ 90 度(第4周) ,0/ 100 度(第5 周) 。
(5) 肌力练习:继续早期肌力练习。
(6) 耐力练习:继续早期耐力练习。
4. 3  术后6～12 周:
(1) 继续控制水肿治疗,尤其是在练习后进行冰疗。
(2) 负重:术后第5 周,持拐负重体重的50 % ,逐渐增加到完全负重。
(3) 支具使用:术后6 周,日常活动时可不用支具。但步行时,仍需铰链支具限制伸屈膝角度。术后第6 周膝关节伸/ 屈10/ 100 度,以每周伸膝5 度、屈膝10 度的速度,逐渐增加膝关节的活动度。
(4) ROM 练习: 第6 周, PROM 伸/ 屈为0/ 110度,逐渐增加屈膝角度,到术后第8 周恢复全范围的ROM。第6 周,主动ROM 伸/ 屈为10/ 100 度,逐步增加屈伸膝角度, 到术后第8 周恢复全范围的ROM。 (5) 肌力训练: 开始浅蹲, 压腿练习。术后8周,可开始室外平坦地面的自行车练习。 (6) 平衡、协调和本体感觉训练:术后第8 周,开始BAPS 和KAT 练习 (7) 耐力训练:继续双上肢及腰背肌的肌力练习,开始水疗并限制最后伸膝20 度角的运动。
4. 4 术后3～12 个月:
(1) 肌力练习:继续浅蹲,压腿练习,固定自行车肌力练习。
(2) 平衡及协调能力训练: 继续BAPS 和KAT练习,并开始急转/ 急停练习。
(3) 耐力训练:继续游泳练习,可以完全负重,限制最后伸膝10 度的步行练习(注:此时的ROM经达到正常范围,限制最后伸膝角度是为了保护移植物)。进行AIRMASTER 练习时(练习方法见本讲座总论部分) , 绳肌限制最后伸膝20 度。还可开始越野滑雪车练习(限制最后伸膝20 度) 。术后9 个月,开始慢跑,但要限制最后伸膝20 度。
4. 5恢复至损伤前运动水平的指标:
(1) 术后至少9 个月。
(2) 手术膝不肿。
(3) 股四头肌肌力是对侧的85 %。
(4) 绳肌肌力是对侧的90 %。
(5) 手术膝单腿跳远的距离是对侧的85 %。
(6) ROM为正常范围。
(7) 能完成慢跑或正常速度跑。
5    四股绳肌腱重建膝关节前十字韧带后的激进康复方案
注意:手术方法用德国H. H. Paessler 教授的方法。ACL 重建是在关节镜下完成的。移植物由半腱肌腱环的2 股肌腱和股薄肌腱环的2 股肌腱总共4股肌腱组成。腱环是由肌腱自身打结形成的。每个腱环的结节用2 号Ethibond 编织缝合3～4 次。股骨骨道是由靠近股骨干骺端外侧骨皮质的大直径骨道和靠近髁间窝方向的小直径骨道组成的,大小直径骨道之间有一个交界处,象“瓶颈”一样。将移植物从股骨骨道由外向内拉入关节内时,移植物上的结节被卡在瓶颈处固定。每个移植物的腱环上带有4mm宽的Mersilene 编织带,移植物在胫骨骨道中固定是靠Mrsilene 编织带固定在胫骨骨道出口处的骨桥上。在胫骨骨道固定时,膝关节处于轻度过伸位。
5. 1 术后即刻～术后2 周:
(1) 控制肿胀和感染(术后弹力绷带加压包扎、冷敷和应用抗感染药物) 。
(2) 术后即刻被动完全伸膝。
(3) 逐渐恢复膝关节的屈曲度(第1 周:0～90°;第2 周:0～105°) 。
(4) 自主股四头肌等长收缩。
(5) 活动髌骨。
(6) 恢复下肢均匀负重和本体感觉。方法:患者坐于床边,双下肢分开同肩宽,双上肢平举双手抓握向前,臀部逐渐离开床面,帮助病人练习双下肢均匀负重。然后在保护下,交替抬起左右腿,在微痛的范围内进行重心转移训练。也可借助体操球练习双下肢均匀负重。
(7) 扶拐独立步行。
5. 2 术后3～6 周:
(1) 控制水肿。
(2) 保持膝关节伸直,逐渐恢复屈膝功能(第3周:125°;第4 周:135°) 。
(3) 负重练习及身体姿态训练(进行正常姿态下的坐、立、行的练习) 。
(4) 术侧下肢或双下肢闭链训练,如自行车蹬踏练习。
(5) 跨步练习(即Lunges 练习) :患者双足站立于地面上,患膝屈曲30 度并用患腿支撑,健腿向前跨步,然后健腿再收回原处。如此反复,练习患肢的神经肌肉控制能力和稳定性控制。
(6) 台阶练习(即Step - ups 练习) :准备一只2～4 英寸高度的小矮凳,患者双足站立在矮凳上,弯曲患膝,同时健肢从矮凳的侧面离开矮凳触及地面,健肢触及地面后再通过健膝伸直重新恢复到站立在矮凳上。如此反复,主要用于练习患肢的力量,并练习对膝关节稳定性的控制。如果要增加练习的难度,可以增加矮凳的高度。
(7) 注重本体感觉和姿态平衡练习:可以练习BAPS 和KAT。
5. 3 术后6～12 周:
(1) 肌力练习: 注重闭链训练,特别是股四头肌、绳肌和小腿三头肌肌力练习。STAIRMASTER是很好的练习方法。
(2) 神经肌肉控制练习:继续并加强BAPS、KAT或FITTER 练习,还可进行睁眼和闭眼的双下肢支撑和单下肢支撑练习。
(3) 功能练习:如水中慢跑。
(4) 如果可能, 可以开始开链训练, 方法前。
5. 4 术后8～12 周: 注意:以下康复内容从术后第8 周才能开始练习。
(1) 渐进力量和耐力训练。耐力练习指中等负荷、重复次数多的练习,有利于发展肌肉的耐力。
(2) 促进神经肌肉功能恢复的相关训练。方法:患下肢立于地面或10cm 高的木板上,双上肢练习传球或进行墙壁滑轮抗阻PNF 练习。如有条件,还可进行蹦床的弹跳练习,但要注意落地时股四头肌的离心收缩练习。
(3) 术后8～10 周,如无特殊不适,可开始跑步。
(4) 敏捷性练习。患者可以开始“S”形变向跑步,也可以开始做Carioca 练习。
5. 5    术后3 个月以后:
(1) 继续并加强以上肌力训练。
(2) 继续促进神经肌肉功能恢复的练习:如蹦床上的对角线跳、单腿跳练习。
(3) 渐进功能活动的训练:跑步和急停、急转, 例如“V”形跑。
(4) 术后6 个月开始剧烈体育活动。
5. 6    恢复术前体育活动的评价指标:
(1) 临床检查满意:无关节积液,活动度正常, 膝关节稳定性好。
(2) 等动测试结果满意:双侧肌力相差在10 % ～15 %之内。
(3 ) KT 测量结果: 健侧和患侧差距小于2.5mm 。

作者: 李建 时间: 2012-10-20 13:30
请问楼主有半月板损伤的康复治疗方案吗？谢谢

作者: 涂启明 时间: 2013-3-13 18:56
现在才学习到啊！@ 不晚啊

作者: 冷不丁 时间: 2013-3-28 12:58
为什么传上来的东西都是文字呀，可不可以加点图片呀，

作者: 李倩蓉 时间: 2013-4-5 23:05

冷不丁发表于 2013-3-28 12:58
为什么传上来的东西都是文字呀，可不可以加点图片呀，

嗯好的主要是原文不带图片下次注意

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