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标题: 水疗康复技术专家共识 [打印本页]

作者: 赵倩茹 时间: 2019-12-27 08:53
标题: 水疗康复技术专家共识

国康复医学会康复治疗专业委员会水疗学组

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水疗法(hydrotherapy)是利用各种不同成分、温度、压力的水，以不同的形式作用于人体以达到机械及化学刺激作用来防治疾病的方法[1—2]。水中运动治疗(aquatic exercise)是利用水的特性让患者在水中进行运动治疗，以缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法。它是水疗法中最常用的一种治疗方法，与地面上所采用的运动治疗相比，既有相似，又有不同，这是由于两种媒介物理性质差异所决定的。水中运动治疗具有多种治疗作用，对神经、肌肉、骨骼损伤及烧伤康复期等患者，均可极大地缓解各种症状或改善运动功能[3—15]。水中体能训练(aquatic fitness training)是通过水中运动治疗来改善力量、速度、耐力、协调、柔韧、灵敏等运动能力的方法[16—17]，包括水中太极、Halliwick疗法[18—19]、Watsu训练[20]、Bad Ragaz训练[21]、水中步行训练、水中跑步、水中瑜伽、治疗性游泳和其他类型的水中有氧运动等。治疗性游泳(therapeutic swim)是人在水的浮力作用下向上漂浮，借助浮力通过肢体有规律的运动，使身体在水中有规律运动而达到预防和治疗疾病的方法。
水疗康复技术近年在国内发展迅速，2018年9月在厦门成立了中国康复医学会康复治疗专业委员会水疗学组，该学组的成立初衷是为了提高国内水疗从业人员的专业水准和协作交流。目前国内，在水疗场地设计、人才培养、操作规范、科室运营和设备配置等方面，不少医疗机构仍存在认识不充分、缺乏技术规范化、水疗室建设盲目、缺乏政策支持等问题。综上，水疗学组组织国内资深水疗专家进行《水疗康复技术专家共识》的编写，期待对国内水疗康复业界起到引领的作用。

1 水疗技术

1.1 水疗作用原理

温度对机体的生命活动过程有很大影响。温度刺激的突然程度、水温和体温之间的差异、被作用的面积、刺激强度、作用的持续时间都会引起机体发生不同的反应。根据不同的水温，分为热水、温水、不感温水、凉水和冷水。水疗通过水的喷雾、冲洗、摩擦、涡流等方式碰撞身体表面产生机械效应，主要包括静水压、浮力和水流冲击作用。水是一种很好的溶剂，可溶解多种化学物质，通过水中溶解的化学药物进行治疗，既可使药物直接作用于局部，又避免了药物对胃肠道的刺激，对运动系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、呼吸系统、循环系统及生殖系统等均具有明显的功能促进作用，从而达到相应的康复治疗效果。水疗是一种增强心身健康的理想的活动模式，通过水中含有的矿物质和水的温度能达到缓解人体疲劳，放松身体和保健身体的作用。

1.2  水疗专科评定
为了设定个体化的水疗康复目标与康复计划，进行水疗康复时，需要对患者进行全面系统的临床评定与康复评定。一般而言，康复评定需要康复医师、康复治疗师及康复护士等多种角色共同参与完成；进行水疗专科评定时，水疗师需要与临床医师及康复团队其他成员充分沟通，对患者进行详尽的整体评价。水疗前检查，包括实验室检查与体检相结合，排除水疗禁忌证（如肝炎、梅毒、艾滋病等）、皮肤完整性、伤口愈合情况、骨折愈合情况、造瘘情况、二便控制能力、心肺功能、下肢深静脉血栓及血管内斑块情况、危险意识、自我保护意识、攻击倾向等。陆上康复评定：包括肌力、肌张力、关节活动度、平衡功能、疼痛、压疮、水肿、感觉、疲劳及体力活动消耗水平、心理、睡眠、认知、日常生活活动能力、步行能力等。水中功能评定：包括水中独立性测试量表（aquatic independence measure，AIM）、 Halliwick能力水平分级、Alyn水中适应性测试量表（water orientation test of Alyn, WOTA）[22]、游泳独立性测试量表（swimming with independence measure, SWIM）[23]、水中敏捷性评定（humphries assessment of aquatic readiness, HAAR）等。
专家认为，出于确认水疗疗效需要的考量，水疗前后的评定至关重要。以上介绍的水疗评价方法中，WOTA1及WOTA2已经汉化并进行了信度效度分析，适合为不同类型的患者进行水疗前后功能进展的评价。

1.3  水疗技术分类
水疗技术存在不同的分类方法，按照治疗形式大体可分为冲浴法、浸浴法和水中运动治疗三大类。此外某些在国内外已经发展多年的水中运动技术，因其特定的理论和技术体系，将之归纳为水疗专项技术，介绍如下：
1.3.1  冲浴法：分为全身冲浴和局部冲浴，利用可调节水温的花洒或喷头让适宜温度的水缓慢冲浴全身（依次冲浴颈肩部、上肢、躯干、下肢）或具有一定压力的水射流垂直作用于身体局部。
1.3.2  浸浴法：是指患者全身或局部浸泡水中的一种治疗方法。按照浸浴设备可分为蝶形槽浴、涡流槽浴和气泡治疗槽浴等；按照水温可分为冷水浴（低于25℃）、低温水浴（25—32℃）、不感温水浴（33—35℃）、温水浴（36—38℃）、热水浴（38℃以上）和冷热交替浴（热水40℃左右，冷水10℃左右）；按照作用形式可分为气泡浴、涡流浴等；按照有无溶质成分可分为淡水浴、盐水浴、苏打浴、药浴和臭氧浴等。
1.3.3  水中运动治疗：水中运动治疗频率为每周3—4次，持续2—4周。在同一治疗期间，需要进行多种形式的水疗[24—25]。水中运动治疗的类型包括一般性水中运动治疗（水中肌力训练[26—28]、水中关节活动度训练、水中平衡训练[29—31]和水中步行训练等[32]）、水中有氧训练、水中太极、水中瑜伽[33]、水疗专项技术及治疗性游泳等。
1.3.3.1  水疗专项技术：①Halliwick理念是指一种可用来教授所有群体，尤其是那些有运动功能和/或学习能力障碍的残障人士，学会水中活动，最终能够在水中独立运动及游泳的技术体系及治疗理念[34]。现代Halliwick理念主要由两大系统组成，即“十点程序(the ten-point-programme)”和“水中特殊治疗(water specific therapy, WST)”，也可称之为Halliwick 基础课程和高级课程。前者主要用于教授游泳技能，后者由前者扩展而来，侧重于治疗身体结构缺陷和功能障碍。两者间无严格界限，在应用时互为补充，水中特殊治疗和“Halliwick十点程序”的主要目的是教会患者游泳。然而，对于水疗师来说，教授游泳并不是最终目的，同时大多数患者也对学习游泳技能不感兴趣。因此，Halliwick 高级课程中加入了许多实用的治疗技术，使水疗师能更好地借助水环境的特性来改善运动训练效果。②Bad Ragaz训练（Bad Ragaz ring method）是基于本体感觉神经肌肉易化技术原理而建立的技术，在疼痛控制和肌肉放松方面疗效突出。③Watsu疗法是将压按摩技术引入水中，从而达到生理和心理效应的一种治疗方法。常用动作有重复性躯干牵张和旋转动作，包括最基本的旋转屈曲动作及近端和远端腿部旋转。对降低躯干、肩部、髋部及四肢张力有作用。④Ai Chi疗法由Jun Konno于1993年开发，他创造Ai Chi的目的是为进行Watsu做准备。创立之初，Ai Chi包括19种组合动作。
1.3.3.2  水中体适能训练（水中有氧训练）：水中有氧健身运动是患者于水深1—1.4m的泳池中，配以音乐的情况下进行集游泳、花样游泳、健美操、舞蹈等多种形式为一体的一项全身有氧健身运动。大多数水中有氧运动都属于集体课程，在专业水疗师或健身教练带领和指导下，进行时长为0.5—1h左右的水中运动。课程侧重于有氧耐力和阻力训练，并创造一个愉快的音乐氛围。不同形式的水中有氧运动包括：水上Zumba（尊巴）、水上瑜伽、水中有氧运动和水上慢跑。由此可见，水中有氧健身运动是一项新兴的体育运动项目，由于其独特的健身形式和特点，而具有其健身的独特优势：包括运动方式多样、难度较低、容易掌握、运动形式新颖、运动环境优雅和具有一定的时代性等。在水环境中运动不仅对人体生理和心理的锻炼有着积极的作用，提高人体对水的适应能力，而且在同等运动负荷条件下较陆上更能锻炼机体的心肺功能及能量代谢能力，并适合各个年龄阶段的人群，适合在我国广泛开展。
1.3.3.3  治疗性游泳：治疗性游泳是指对竞技游泳技术的各动作环节采用拆分、重组、改良或器材辅助等方式，对功能障碍、亚健康或疾病的人群产生治疗性效果并增进健康状态的水疗技术。包括打腿技术（仰卧俯卧体位、徒脚/脚蹼、水中吐吸气/呼气管）、划手技术（徒手/划手掌）与配合技术（蛙泳/自由泳/仰泳）等训练。

1.4  水疗适应证
神经系统疾病（脑性瘫痪、偏瘫、脑外伤、帕金森病、多发性硬化、脊髓灰质炎、周围神经损伤、脊柱疾病及脊髓损伤等），骨科术后，骨关节病变或损伤导致肢体功能障碍（腰椎间盘病变、骨性关节炎、强直性脊柱炎、风湿或类风湿性关节炎等），烧伤康复期，内科疾病（高血压病、早期心功能不全、胃肠功能紊乱、疲劳综合征等），其他功能障碍和活动受限（感觉障碍、关节活动度下降、肌张力异常、肌力减弱、平衡功能障碍、步态异常、心肺功能异常和孤独症等）的患者。

1.5  禁忌证
认知功能障碍；皮肤、眼和耳的感染或炎症，足癣或开放性伤口者；全身感染或炎症；恐水症、严重癫痫患者；未控制的高血压、严重动脉硬化、不稳定型心绞痛；首次发作的心力衰竭；女性月经期；运动疗法的其他禁忌证，如骨折未固定或愈合等；呼吸功能不全：肺活量<1L；严重的外周血管疾病；有流血和出血危险；严重肾脏疾病：无法在浸泡时适应体液流失；二便失禁者；水及空气传染的相关疾病：感冒、伤寒和霍乱等。

1.6  不良反应
头痛、头晕脑胀、眼睛痒痛、耳痛、耳鸣、恶心呕吐和瘢痕红肿增生等。
专家认为，以上水疗技术在国际上已经得到广泛应用和实证支持。但当前国内不少水疗机构受限于水疗费用支付和成本计算问题，多采用水疗槽作为进行水疗技术的主要载体，这样无疑会在很大程度上限制水疗技术的开展。改变此现状的直接方法就是提高宣传力度，争取医保政策的支持，积极与厂家合作进行定制式水疗池的国产化和普及化开发，为丰富水疗技术的开展提供物质基础。

2 水疗室建设与管理

2.1  规范性引用文件
治疗用水卫生检测方法如下：水温、尿素的检测方法按GB/T 18204执行，氰尿酸的检测方法按CJ 244执行，其他水质指标检测方法按GB/T 5750执行。室内空气检测方法按GB/T 18204执行，监测方法按GB/T 18204执行。

2.2  水疗室环境管理
水疗室环境管理应定期对室内空气细菌总数、相对湿度、室温等指标进行检测。坚持每日卫生清洁和每月大扫除制度。①原则：水疗室应遵循简洁美观、优雅舒适、宽敞明亮、通风良好的设计原则，力争做到层顶高大、视野开阔、自然采光面积大。②室温：室内温度应保持在22—26℃。③湿度：室内相对湿度应保持在50%—75%范围内尽可能低的水平。④通风：应保持通风良好。⑤照明：一般照明、安全指示照明及应急照明均应遵循相应的国家标准。⑥水质管理：定时进行池水游离性余氯、pH值、水温等指标的自检，水质自检情况应有书面记录，以备查验。为使检测结果客观可靠，水疗室应每半年或1年应邀请第三方检测机构对水质进行检测，出具权威检测结果。
专家认为，在资金充足的前提下应尽可能采用智能化控制系统对水疗室环境进行监控，包括对空气质量、温湿度、照明和水质等方面，从而确保工作人员和患者的身体健康。

2.3  水疗室基础设施
①通道：主通道应满足轮椅双向通过需求，更衣、入浴通道应方便轮椅及搬运床出入。②辅助设施：应设男、女更衣室、淋浴间、卫生间及供特需患者单独使用的淋浴、更衣间。③给、排水设施：应设计、预留充足完备的给、排水系统。④安全设施：有符合国家相关规定的完备的消防系统（包括烟感警报器、自动喷淋系统及消火栓等），紧急出口及逃生门标识应齐全，功能完好。⑤无障碍设施：按照国家相应标准，设计、安装无障碍设施。⑥空调设施：保证室内通风良好，设备运转正常。⑦洗手设施：设有流动水洗手设施和快干手消毒剂。
专家认为，水疗室施工前应寻求具备水疗室建造经验的专业人员的帮助，做好场地和各项基础设施的设计，避免出现因设计不当而导致的返工现象。

2.4  水疗室设备配置
应有水中运动疗法池，浸浴治疗设备，冲淋治疗设备，步行训练治疗槽，中药浴等水疗设备，配套的水处理设备，水质监测设备及急救设备等。
专家认为，对于配备大型水疗池的水疗室，必须设置专人进行急救设备管理，定期召集水疗室工作人员进行急救相关培训。

2.5  水疗室布局
水疗室应分设治疗区、配套辅助区、办公生活区、设备间及储物间等必要的区域和房间，相互间的比例适当，符合安全、卫生的使用要求。

2.6  水疗室设备设施养护和清洁消毒
应为每台设备设置《运行保养维护记录本》，按说明书中的要求进行操作、维护、保养，并指定专人随时记录。

2.7  人员管理
医务人员衣帽整洁，严格落实手卫生消毒制度。水疗工作人员如遇自身皮肤破损及其他不适宜下水的身体不适时，暂停水中运动治疗。康复医师及水疗师应根据水疗禁忌证对参与水疗的患者进行筛选，一旦发现水疗绝对禁忌证，及时暂停水疗。
专家认为，大型水疗室应实施预约制治疗，配备前台服务人员，对患者进行接待和分流，保证整个水疗室的治疗秩序。

2.8  水疗安全管理
重点强调对水疗患者的筛选和宣教，控制进入水疗池的患者人数，确保水疗师在治疗过程中对患者的保护以及当出现各种可能的意外情况时做出恰当的反应，包括使用应急设备对患者进行急救。

2.9  风险管理
必须识别以下风险因素：如疾病相关性风险，水疗设备及其他设备相关性风险，医院感染相关性风险和其他风险。风险管理策略须包括建立健全制度、流程、应急预案，并不断完善，落实培训，达到管理规范化，严格掌握适应证及禁忌证，强化水质管理和关注质量管理。

2.10  水疗师资质要求和培训制度
为响应国务院“医养康结合”的指导思想，满足持续增长的慢性疾病、老龄化、残疾及功能障碍患者的康复需求，适应我国康复治疗技术人才的快速发展，充分开发与利用水疗康复所独有的治疗优势，规范准入与培养水中康复治疗师是建设一支符合我国社会需要与专业要求水疗师队伍的必经途径。

2.10.1  水疗师准入制度：近年来，随着我国水疗康复理论与实践的迅速发展，水疗在现代康复医学中的重要地位与日益增长的社会需求已经得到了广泛而一致的认可。然而，符合水疗师岗位要求的专业人才严重匮乏，导致从业人员水平参差不齐。在目前所开设康复治疗高等学历教育的四百多所学校中，仅有一二所设有水中康复治疗专业方向。现有的康复治疗师在向水疗师转岗的过程中，缺乏有效的考核标准与培训制度。水疗师的准入制度的缺失，将严重影响我国本行业的规范化发展。因此，建立我国水中康复治疗师准入制度与考核标准具有重要意义。

2.10.2  水疗师培养体系：水疗师培训体系分为岗位能力的综合基础培训与各专项分科的继续教育培训两大类别。岗位能力综合基础培训具有普适性，内容涵盖成为一名合格水疗师的基础能力与素质，对应水疗师准入制度与考核标准，并可与中国康复治疗师培训体系中专业技术模块与专项技术模块相衔接[35]。各专项分科继续教育培训包括水疗专项技术与水疗专科技术两部分，前者按国际通用的经典水疗技术进行划分，如Ai Chi疗法、Halliwick理念和水中特殊治疗等；后者以各专科的水疗需求进行划分，强调为满足不同专科治疗效果的水疗技术综合应用。
专家认为，水疗师的教育和培训体系非常必要，借鉴国外较为完善的教育体系，需要国内水疗专业人员推动高校普及水疗康复技术课程教育，同时借助中国康复治疗师规范化培训等契机进行水疗专项技术培训。

3 小结

随着国民经济水平的提高，国家层面医疗支付体系的不断健全，水疗康复技术服务必将成为康复治疗服务中的重要一项。期望本文能够指导国内的水疗建设、运营和治疗实践，并且在不远的将来，经过不断规范和完善，成为水疗从业人员的必备参考资料。

参考文献（略）

（来源：中国康复医学杂志）

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