早期筛查确诊卒中患者存在吞咽障碍,已被证实可以降低其发病率和死亡率。吞咽障碍筛查不同于吞咽障碍的临床评估(如床边检查)，因为筛查不需要详细的诊断或临床描述。筛查包括对作为目标的所有人群进行简短、廉价、可接受的及有效的检测，以确定这些人群是否患有某种疾病或患该病的风险。在急性卒中中，吞咽障碍筛查旨在确定需要进一步专业评估（如：临床床边检查）及可以安全食用食物、液体或口服药物的病例。目前提出的筛查急性卒中患者吞咽障碍的方法通常包括某种形式的临床检查，加上或减去≥1种方法的吞咽试验。然而，很少有已发表的临床筛查方案具有足够的心理测量特性来证明其具有作为卒中患者有效的吞咽障碍筛查工具的证据，同时也没有该部分最佳筛查方案的共识。现有吞咽障碍筛查工具的局限性可能导致患者对吞咽障碍筛查的依从性降低,联合委员会在2010年排除其作为评估的指标。
自发性吞咽被认为是气道保护性反射之一。自发吞咽频率的降低已被证明是临床吞咽障碍人群评估的敏感指标。此外，自发吞咽频率的降低与咽部分泌物增多有关，而咽部分泌物增多增加了患者发生肺部感染的风险。评估自发性吞咽频率有可能识别急性卒中患者的吞咽障碍。
在本研究中，一种有效计算自发性吞咽频率的技术被应用于急性卒中患者的队列中。急性卒中患者根据临床吞咽检查结果分为吞咽障碍亚组和无吞咽障碍亚组，以比较两组患者自发吞咽频率的差异。此外，ROC分析被用来确定自发性吞咽频率的阈值，该阈值用以区分较大队列中吞咽障碍的程度。最后，采用时间序列分析法确定计算自发性吞咽频率所需的最小时间周期。
研究对象
在2012年5月至7月期间，对入院的卒中患者进行连续监测，并招募符合纳入/排除标准的患者纳入本研究。纳入标准包括：年龄≥21岁，经神经系统检查和神经影像学研究证实为急性卒中患者。排除标准包括：头颈部外伤或解剖学异常、有存在吞咽障碍的前提条件、卒中前吞咽障碍、在招募时插管以及患者/代理人拒绝参与本研究。所有参与者除了接受自发吞咽频率的评估外，还接受了卒中的临床吞咽评估。当地机构伦理审查委员会（IRB）批准了这项研究，所有患者或其授权代理人签署了IRB批准的同意书。
卒中的评估
评估卒中严重程度的主要指标是美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。改良Rankin量表（mRS）被用于评估脑卒中损伤的严重程度并以改良Barthel指数（BI）作为评估其功能损伤的指标。最后，格拉斯哥昏迷量表（GCS）被用作昏迷意识的评估。将每个患者的评分用吞咽障碍特定性亚群的平均值和标准差来表示。
吞咽障碍的评估
吞咽能力的Mann氏评估（MASA）是一种确认卒中患者吞咽功能的临床评估。在本研究中，MASA作为标准参照物。MASA评分≤178分（总共200分）表明存在吞咽障碍。此外，MASA评分用以确定吞咽障碍的严重程度（轻度168-178，中度139-167；重度≤138）。吞咽障碍的第二个评估指标为功能性经口摄入量表（FOIS），是经卒中验证的以食物和液体的功能性经口摄入量为评估指标的量表。FOIS评分越高，说明吞咽障碍越轻，经口摄入食物和液体的能力越强。
自发吞咽频率评估
通过应用数字语音记录器（Olympus DS-40）的微型麦克风（VT506，Voice Technologies Switzerland）获取声音来记录所要测量的自发性吞咽频率。麦克风被粘在颈前外侧的皮肤上，位于环状软骨外侧下方。Rycote(Rycote Microphone Windshields LTD, Gloucestershire, UK)用于将麦克风固定在录音区域。检查前所有患者在床上安静休息30分钟。使用声学软件程序（TF 32，P.Milenkovic，Madison，WI，2001）对所有记录进行离线分析，该软件显示记录的视觉轨迹与听觉信号同步。两位独立的评估人员在一分钟内对所有录音进行了回顾，以确定是否存在吞咽活动。每次记录30分钟，以每分钟吞咽次数（SPM）计算自发性吞咽频率。在之前的工作中，该技术得到了验证，并证明了具有较高的可靠性。
统计分析
采用描述性统计方法对样本人数进行评估。对每个受试者获取的原始数值进行相关性检验，以观察吞咽频率、卒中和吞咽障碍指数之间的关系。在MASA阈值的基础上，我们确定了吞咽障碍的亚组(±)，并比较亚组间的SPM。通过使用独立t检验对不同程度吞咽障碍的MASA严重程度进行比较。
通过与临床评价方法(clinical evaluation method, MASA)的比较，我们确定筛查SPM方法对吞咽障碍患者识别的准确性，并从敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值等方面进行了分析。采用标准统计学方法计算这些数据的95%置信区间(CIs)。为确定吞咽障碍患者和无吞咽障碍患者的最佳SPM切点，构建了ROC曲线。利用Hanley和McNeil方法计算了曲线下的面积。SPM测量与临床评价方法(MASA)的总体一致性用2×2表计算的分类准确度表示，并使用ICC来统计数据之间及其内部的可靠性。
为了充分确定最小的时间采样窗口，我们对所有受试者进行了30分钟窗口记录并进行时间序列分析。最初，录音被分割成5分钟的窗口。利用观测值随时间变化的曲线图对数据序列进行图形分析。采用时间序列预测值（naïve模型）来评估连续时间段内吞咽频率的变化。采用自相关法评估不同时间点吞咽频率值之间的相关性，并将其作为时差的函数。一旦平稳性得到确认，就使用Box-Jenkins-ARIMA方法进行参数估计。选用一个最适合的ARIMA模型以确定最佳时间窗。采用方差分析对吞咽障碍组和非吞咽障碍组的预测错误率进行评估和比较。所有统计均采用SPSS 21.0和Medcalc 2.0进行分析。
研究对象数据
在研究期间共招募了63名患者，包括缺血性卒中患者39例和出血性卒中患者24例。他们的平均年龄(SD)为59.2岁(15.2)，其中男性平均年龄33岁。卒中症状出现到吞咽障碍筛查的平均间隔时间为4.6天(4.1)，时间模式为48小时。基于MASA的吞咽障碍患者患病率为41%（N=26）。吞咽障碍亚组间的初筛时间间隔无显著差异。吞咽障碍亚组的NIHSS平均分显著高于Rankin评分（t=-6.71，p<0.0001）。吞咽障碍亚组Barthel（t=7.53，p<0.0001）和GCS（t=2.52，p=0.016）评分明显低于对照组。两种吞咽障碍指数（MASA:t=10.09，p<0.0001；FOIS:t=8.98，p<0.0001）在吞咽障碍亚组均明显降低（表1）。
自发性吞咽频率与卒中、吞咽障碍的关系
合并卒中组的平均吞咽频率(SPM)为0.42 (0.07)SPM。这一比率与从卒中开始的吞咽障碍评估、GCS或年龄之间没有显著相关性。SPM与NIHSS（r=-0.39；p<0.005）、mRS（r=-0.51，p<0.0001）、BI（r=0.44，p<0.0001）呈显著相关。SPM还与两种吞咽障碍指标呈显著相关：MASA（r=0.52，p<0.0001）、FOIS（r=0.51，p<0.0001）。
吞咽频率(SPM)与吞咽障碍
吞咽障碍亚组的平均标准差（SD）为0.23（0.15），而非吞咽障碍亚组的平均标准差(SD)为0.56（0.31）（t=5.0，p<0.0001；图1）。
SPM和MASA的严重程度呈近似线性关系（图2）。
重度和中度吞咽障碍患者的SPM与非吞咽障碍患者的SPM有显著差异（重度和非吞咽障碍患者，t=5.74，p<0.0001；中度和非吞咽障碍患者t=3.85，p<0.001）。轻度吞咽障碍患者SPM与无吞咽障碍患者无显著性差异(t=1.58;P < 0.12)。轻度吞咽障碍患者与非吞咽障碍患者的SPM无显著性差异（t=1.58；p<0.12）。根据ROC特征，我们确定了≤0.40 SPM的最佳阈值，用以区分有/无吞咽障碍的急性脑卒中病例。该阈值显示曲线下面积（AUC）为0.846（95%CI=0.73–0.93，p<0.0001）。使用识别出的SPM阈值计算吞咽频率，并与参考标准MASA（≤178）比较，以识别吞咽障碍。基于这一比较，吞咽频率（≤0.40 SPM）对临床中吞咽障碍的鉴别敏感度为96%（95%CI=80.3-99.4），特异性为68%（95%CI=50.2-82.0）（表2）。且其阴性预测值为96%（95%CI=79.9-99.9），阳性预测值为68%（95%CI=50.2-82.0），+似然比为2.96，总体分类准确率为79.4%。评分者之间（ICC=0.95；95%CI=0.93-0.96）和评分者内部（ICC=0.96；95%CI=0.94-0.97）SPM计算的可靠性均较高。
最短采样周期
本研究采用30分钟的采样周期。这个时间框架是基于先前发表的吞咽识别和吞咽频率的研究。然而，在验证这一技术的先前研究中，5分钟的采样周期被认为足以计算健康成人志愿者的吞咽频率。从急性卒中患者时间序列分析收集的数据表明，5到10分钟的采样周期足以代表采集30分钟样本的分析。预测时频数据的误差方差分析（图3）显示连续5分钟间隔（F（5,6）=0.274，p=0.912）或吞咽障碍亚组间隔（吞咽障碍与非吞咽障碍：F（1,9）=3.062，p=0.114）之间无显著差异。
自发性吞咽频率对急性脑卒中吞咽障碍的识别具有较强的潜力和较高的敏感性。此外，自发性吞咽频率与吞咽障碍的严重程度有关。基于时间序列分析，这种筛选方法可以在5-10分钟内完成，无需现有的训练有素的人员。
筛查试验的主要功能是识别需要进一步进行临床评估的高危病例。作为急性脑卒中吞咽障碍的筛查方法，自发性吞咽频率具有较高的敏感性（0.96）和阴性预测值（0.96），提示很少有吞咽障碍未被发现。这一特性很重要，因为未被发现和未经治疗的吞咽障碍患者住院时间延长同时其患肺炎、营养不良、脱水和死亡的风险增加。筛选方法具有高特异性。高特异性对于减少临床中错误的决定是很重要的。在急性脑卒中吞咽障碍的病例中，特异性降低（假阳性率较高）很可能导致过度转诊。然而，因过度转诊而进行的全面吞咽障碍评估将被视为一种保守的立场，对可能有风险的患者来说是一种保护。在本研究中，自发性吞咽频率的假阳性率为32%。因此，这种筛选方法被认为是保守的。此外，对假阳性病例的回顾显示，12例中有9例仅显示吞咽频率略有下降（与0.40的阈值相比， SPM范围从0.27到0.37）。根据MASA评分将吞咽频率与吞咽障碍严重程度进行比较（图2），这些SPM值表明轻度吞咽障碍和无吞咽障碍的病例之间存在一定程度的混淆。完成一项更大的队列研究将有助于为吞咽障碍的严重程度建立更高的阈值，从而可能降低假阳性率，并在临床实践中减少对非吞咽障碍病例的过度转诊。
自发性吞咽频率与从卒中症状开始到吞咽障碍筛查的时间间隔、年龄和意识水平（如GCS评分表所示）均无显著相关性。本组患者卒中症状出现到吞咽频率筛查之间的平均间隔时间为4.6天，模式为48小时。发病筛查间隔与SPM值之间没有显著相关性，表明在卒中急性期的不同时间点，自发性吞咽频率是筛查吞咽障碍的一个可靠指标。此外，据报道，年龄可能与自发性吞咽频率减少有关。然而，在这组急性卒中患者中，年龄与吞咽频率无显著相关性。这一结果可能反映了年龄分布的偏差(平均年龄<60岁)，也可能反映了卒中对任何年龄均有影响，因此更大年龄范围的研究将有助于解决这个问题。最后，据报道，意识水平会影响自发性吞咽频率。具体来说，据报道，睡眠时的自发性吞咽频率比清醒时要慢。使用GCS作为意识指标显示自发性吞咽频率与GCS评分之间没有显著相关性。然而，在这个样本中，GCS评分的范围是有限的，在对自发性吞咽频率和意识水平做出任何明确的陈述之前，还需要进一步的研究。
本研究使用的采样周期(30分钟)是基于先前发表的研究成果。然而，临床筛选方案通常需要≤10分钟完成。本研究通过完成的时间序列分析表明，短至5分钟的采样周期与长至30分钟的采样周期效果相当。因此，在30分钟的窗口内，5分钟的采样周期显示出稳定性。然而，这种程度的稳定性并不等同于重测信度。为了充分理解分析吞咽频率的时间稳定性，未来的研究应该检验在一天和连续几天内的不同时间段所获得的吞咽频率数据。此外，任何连续几天的吞咽频率变化都应与吞咽障碍状态相比较。
本研究的结果初步证明，自发性吞咽频率在急性卒中患者队列中具有较高的潜力，可以准确识别吞咽障碍及其严重程度。虽然规模不大，但本研究中的样本可与Schepp等系统的综述中强调的四项临床筛选方案研究中的两项进行比较。急诊医师吞咽障碍筛查在84例急性卒中患者中得到验证；Toronto床边筛查试验在59例卒中患者中得到验证（其中24例在急性护理，35例在康复机构）。本研究存在另一个潜在限制性为选择MASA作为参考的金标准。MASA是唯一用于确认卒中患者吞咽障碍的临床评估。MASA最初是根据影像学透视的吞咽检查结果进行验证的。此外，Schepp等系统的综述中强调使用临床检查作为四种临床筛查工具的主要或次要参考标准（四种方法中有三种使用MASA）。除了这些观察之外，我们还认为，尽管吞咽造影检查具有临床价值，但在这类应用研究中并不是一个合适的金标准。在本放射学研究中，没有客观评分系统包含吞咽障碍及其之间的阈值。此外，荧光造影结果具有高度主观和难以复制性，并且先前的研究表明，对这些检查结果的解释一致性较低。最后，作为一个实用性分析，调查研究报告表明，语言病理学家进行临床吞咽检查的效率很高，而完成吞咽造影检查的效率要低得多。基于这些观察，我们认为MASA是对急性脑卒中患者进行吞咽障碍筛查的合适参考标准。
目前的研究结果令人鼓舞，但应谨慎解读。我们需要进行更大样本的研究，包括可能影响吞咽频率结果的其他变量(如：睡眠状态、口腔状况、药物治疗情况)。对可能影响吞咽频率的变量进行更详细的分析可能有助于降低本研究中的假阳性率。最后，未来的研究应将吞咽频率筛查产生的临床决策和医疗资源利用与临床筛查方案进行比较和融合。虽然这些数据初步表明自发性吞咽频率在急性脑卒中患者的吞咽障碍检测中具有很高的敏感性，但将该技术与临床方案相结合，有可能进一步提高其筛查的敏感性以降低研究中的假阳性率。完成更大规模的队列研究，将有助于形成一个分析自发性吞咽频率作为急性卒中患者吞咽障碍筛查工具价值的综合视角。
本研究结果显示，在分析自发性吞咽频率的基础上开发一种用于急性卒中患者心理测量的吞咽障碍筛查工具将具有很大潜力。这种方法的应用无需训练有素的人员来管理和解释以临床为重点的吞咽障碍筛查工具。因此，这种类型的急性卒中吞咽障碍筛查工具可普及更多的患者，从而提高其筛查的依从性，加快对该类吞咽障碍人群的综合评估速度和治疗的转诊率。
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