关于对温州医科大学附属第二医院两起医疗事故的通报 - 康复治疗师网

根据浙江医鉴〔2014〕12号、〔2014〕39号医疗事故技术鉴定书意见，温州医科大学附属第二医院发生两起一级甲等、由医院承担主要责任的医疗事故。为警示全省医疗机构,保证患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及原省卫生厅《关于对发生医疗事故的医疗机构及医务人员实行有关处理的意见》（浙卫发〔2008〕252号）规定，经研究决定：1.对温州医科大学附属第二医院予以通报批评；2.提请省创建平安医院活动工作小组撤销该院省级“平安医院”称号；3.根据原卫生部《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》的有关规定和要求，我委对该院负责人进行医疗质量安全告诫谈话，并向我委书面提交整改报告；4.温州市卫生监督机构要做好调查取证工作，依法对医疗事故的当事责任医师做出行政处罚。为严格执行法律法规，教育广大医护人员，吸取教训，引以为戒，杜绝类似事故的再次发生。现将有关情况通报如下：

（一）患者徐某某，男，1925年10月出生，温州市平阳县人，2012年5月27日因“皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天”入住该院外科治疗。急诊B超提示：胆囊结石伴急性胆囊炎，胆管扩张。初步诊断：胆道结石伴感染，胆源性休克，胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，Ⅱ型糖尿病，重度贫血。予加强输液等抗休克治疗，患者于当日急诊行剖腹探查术，术中行“胆囊切除术＋胆总管探查术+T管引流术”。术后送ICU，予抗感染、补液、抑酶等治疗。转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助通气，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀。告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能心脏骤停、死亡。5月28日3∶25患者出现心率减慢，医方予胸外按压等抢救，3∶50患者病情危重，家属放弃治疗患者自动出院。5月31日胆汁培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理报告示慢性胆囊炎。出院当日患者死亡。患者死亡后其家属对医院的诊治持有异议，发生医疗争议。

争议发生后，患方申请对该起医疗争议进行行政处理，经温州市卫生局委托温州市医学会进行鉴定，患方对温州医鉴〔2013〕023号医疗事故技术鉴定书“一级甲等，医方承担次要责任”的鉴定结论不服，向温州市卫生局提出再次鉴定申请。温州市卫生局委托浙江省医学会对本例是否构成医疗事故作再次鉴定。鉴定书称：“医方在对患者诊治过程中存在以下过失：1．术前检测和术前准备不到位，未使用抗菌药物，术前谈话和知情同意告知不充分，替代方案过于简单（未提及ERCP或PTCD等）；2．术中患者一直存在低血压状态，医方未充分评估患者病情，未及时考虑改变手术方案（如胆囊造瘘等），未规范使用有效升压药物，抗心衰和抗休克处理欠充分；3．虽患者血中存在不规则抗体致配血困难，但医方仍存在配血、输血不够及时。由于未行尸检，患者确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料以及医患双方的陈述，分析认为患者死亡原因考虑为感染性休克、多器官功能衰竭。医方在术前、术中存在的医疗过失行为是导致患者死亡的主要原因。本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”。

（二）患者蔡某某，女，1953年11月出生，温州市瓯海区人。2013年7月2日患者因“发现多囊肝多囊肾8年，伴上腹部不适3年”入住该院，初步诊断：多囊肝多囊肾、高血压病、糖尿病。7月10日行“肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术”。术后予抗感染、引流等处理。8月2日患者呕咖啡色带血性液体两次，量约100ml，医方考虑肝硬化、慢性肾功能衰竭、肝肾综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍，予告病危，多科会诊考虑肝硬化引起凝血功能异常，肾功能衰竭引起消化道粘膜糜烂出血可能，予输血、巴曲亭止血、耐信制酸及补液处理，未见好转。8月20日患者家属要求出院。8月28日患者死亡。患者死亡后其家属对医院的诊治持有异议，发生医疗争议。

争议发生后，患方申请对该起医疗争议进行行政处理，经温州市卫生局委托温州市医学会进行鉴定，患方对温州医鉴〔2013〕057号医疗事故技术鉴定书“一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”的鉴定结论不服，向温州市卫生局提出再次鉴定申请。温州市卫生局委托浙江省医学会对本例是否构成医疗事故作再次鉴定。鉴定书称：“因本例未行尸检，确切死因无法明确，根据病史，查体及相关检查材料，本例患者临床死因为肝囊肿、肾囊肿术后并发肝、肾衰竭，最终导致多器官功能衰竭。医方诊断‘多囊肝多囊肾、高血压病、糖尿病’正确，但在诊疗过程中存在以下医疗过失：1．术前对患者的病情严重程度评估不到位，对手术难度、术后可能出现的病情变化估计不足；2．本例患者术前存在肾功能不全，在该情形下行肝脏囊肿手术，增大了手术难度，医方对手术适应症和禁忌症掌握不严，告知欠充分；3．手术方式选择不当，未告知患方可选择的手术方式（经皮穿刺或腹腔镜手术），使患方失去选择的机会；4．7月10日手术记录单手术名称为‘肝囊肿开窗去顶术’，根据7月11日病程记录（内容为：患者昨日在全麻+连硬下行肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术）及鉴定会现场医方对鉴定专家提问的回答，医方行肾囊肿手术未请泌尿外科会诊，未及时和家属进行沟通和告知。综上所述，本例医方在对该患者诊疗过程中存在医疗过失，与患者最终死亡存在因果关系，鉴于本例患者多囊肝、多囊肾多年，本身存在高血压、糖尿病等基础疾病，鉴定组综合分析认为本例医方应对患者的死亡承担主要责任。本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”。

以上两起事故充分暴露出部分医护人员对术前检查、准备不充分；手术适应症和禁忌症掌握不严，手术方式选择不当；处理措施不到位、不恰当，告知欠充分；术后病人观察不仔细，会诊不及时、处置不到位、制度不落实等医疗质量和医疗安全管理严重缺陷，是两起典型的医疗事故，教训极为深刻。

导致以上两起医疗事故的主要原因虽有技术上的问题，但更多的是医疗安全管理和责任心的问题，主要集中在医疗质量安全制度建设、“三基三严”培训、医院重点部位和关键环节的管理以及医疗安全事件调查处置几个方面。反映出部分医院在医疗安全管理方面存在着严重问题：一是医疗安全意识不强；二是规章制度落实不够；三是医疗风险防范机制不健全。温州医科大学附属第二医院自2013年以来，对连续发生的多起医疗事故重视不够,没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施，导致连续发生多起医疗事故。这暴露出部分医院管理者和医务人员医疗安全意识不强,规章制度不健全,贯彻落实不到位,在医疗质量控制和医疗安全管理方面存在诸多薄弱环节。各级各类医疗机构要从中吸取深刻教训,增强医疗安全意识,切实采取有效措施,提高医疗服务质量,保障医疗安全。

医疗工作事关人民群众身体健康和生命安全,关系到人民群众的切身利益。医疗质量和医疗安全是医疗工作的核心和根本所在。各级卫生计生（卫生）行政部门要高度重视医疗质量和医疗安全的管理；在继续深化公立医院综合改革的同时，要按照加强医疗质量和安全管理的工作要求，认真落实医疗质量和安全管理有关规定，确保医疗质量和医疗安全；对已发生的重大医疗事故的机构和人员要严格按照有关法律法规严肃处理，决不姑息。各级各类医疗机构要坚持以病人为中心,以质量为核心,切实加强人才队伍和诊疗能力建设,避免片面追求规模扩张和业务增长。要牢固树立服务意识、质量意识和安全意识,不断改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全。

各级各类医疗机构应当进一步加强医疗质量管理,建立健全并贯彻落实各项医疗核心制度和医务人员岗位职责;狠抓对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点环节、重点人员的监控和管理;加强质量检查和考核,制定并落实考核方案和奖惩办法,确保各项制度和措施的落实,减少医疗安全事件的发生。要以这两起事故为教训，结合本单位的实际，向职工进行一次全面的宣传教育，对照存在的问题，自我检查，发现缺陷，及时整改，举一反三，防微杜渐；要组织医护人员认真学习相关法律法规、部门规章，要把各项临床诊疗制度真正落到实处。单位一把手要负总责，要始终把医疗质量、医疗安全作为首要任务来抓，抓紧、抓实、抓出成效，杜绝重大医疗事故的发生。

各级各类医疗机构要加强手术室、麻醉科、重症监护室等与患者围手术期管理密切相关的科室建设。要建立健全并贯彻落实相关规章制度和诊疗护理规范,加强医务人员业务培训,提高诊疗技术水平;加强对术中和术后患者的监护;加强对医务人员危重症抢救技能的培训,明确围手术期患者突发事件抢救流程,提高危重症及突发事件抢救水平。

各级各类医疗机构要建立并完善医疗安全事件报告制度,增强医疗安全事件分析、预警和处理能力;要制定切实可行的医疗安全事件的应急处置预案,出现医疗安全事件后,要及时分析查找原因,采取有效干预措施,并按照规定及时向卫生计生（卫生）行政部门报告。卫生计生（卫生）行政部门接到报告后,要及时采取措施并按规定逐级上报；要切实履行行业监管职责,加大对医疗机构医疗安全和医疗质量的监管力度,建立医疗安全责任制和责任追究制,对因领导不力、管理不严发生严重医疗安全事件的医疗机构要依法依规进行查处,并对相关责任人进行严肃处理。