康复训练对30例脑卒中后偏瘫患者 - 康复治疗师网

                           康复训练对30例脑卒中后偏瘫患者

摘要:目的：观察康复训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的疗效，及治疗前后白质纤维束三维重建成像（DTI）的变化，为康复训练促进偏瘫患者神经功能重组提供临床及理论依据。方法：30例患者均接受神经康复科协定处方的药物治疗，同时进行康复训练。根据患者不同时期（早期、中期、晚期）采取相应的康复训练方法。每次训练40～60min，每天2次。结果：30例脑卒中偏瘫患者治疗后上下肢FMA和MBI积分均有明显提高，与治疗前比较均有显著性差异（P＜0.01）。治疗后DTI显示皮质脊髓束（CST）均有不同程度恢复，治疗前后CST受累情况分级比较，有显著性差异（u=4.1182，P＜0.01）。结论：康复训练能明显提高脑卒中偏瘫患者肢体运动功能及生活能力，临床疗效显著，其机理可能是康复训练促进了脑卒中受损CST的修复，从而实现了神经功能的重组。
【关键词】  康复训练  脑卒中偏瘫  运动功能  DTI  功能重组
脑卒中是常见病、多发病，大约90％的患者会出现各种程度的运动功能障碍，日常生活活动能力低下，影响患者生活质量[1]。大脑组织的可塑性和功能重组是康复训练治疗脑卒中偏瘫的理论基础[2]。我科于2007年1月～2009年6月，采用康复训练治疗脑卒中后偏瘫患者30例，取得了显著疗效，并对比观察其治疗前后DTI情况，现报道如下。
1  资料与方法
1.1 临床资料
30例脑卒中后偏瘫患者患者均为我科住院部病人，符合下文病例诊断标准，其中脑出血11例，脑梗死19例，男14例，女16例，年龄21～70岁，平均年龄50岁，住院天数35～70天，平均55天。
1.2诊断标准
脑卒中符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血、脑梗死诊断标准[3]，全部由 CT或MRI证实诊断。根据Osborn等[4]的脑卒中分期方法，选取亚急性及恢复早期脑卒中患者。
1.3 纳入标准
符合上述诊断标准，为首次发病；并发一侧肢体运动功能障碍；患者均无严重智力障碍；Glasgow 昏迷量表(GCS)>8分[5]；并发症（如高血压、糖尿病、肺部感染等）控制良好；检查、治疗均能配合且患者或家属知情同意。
1.4 排除标准
合并全身严重疾病；既往有严重脑外伤或脑血管病病史者。
1.5  治疗方法
30例患者均接受神经康复科常规药物治疗，患者生命体征平稳时均进行康复训练。
康复训练方法：早期康复（相当Brunnstrom恢复阶段1～2期），以兴奋性手法输入各种感觉刺激为主，包括拍、打、叩，良肢位摆放，桥式运动，各关节被动运动，健侧带动患侧床上自我辅助联合运动训练等。中期康复（相当Brunnstrum恢复阶段3～5期）训练由被动逐渐向助动、主动过渡。以抑制性抗痉挛手法、抑制共同运动为主。在抑制上肢痉挛模式的训练中，患者取卧位，治疗师一手与患者相握，使其四指伸展，另一手控制其肩关节上方，缓慢牵拉至肘关节伸直，保持呈腕关节背伸、手指及肘关节伸展体位2～3 min，然后轻提上肢，使肩关节向前伸出，同时完成肩关节上举及各方向运动；患者取坐位，Bobath握手，伸举过头，做肩关节前屈、外展、外旋运动，肘关节伸展、前臂旋后运动，腕背伸、桡及尺侧偏训练，手指屈伸、拇指对指及外展训练等。在抑制下肢痉挛模式训练中，治疗师一手托住患侧脚后跟，前臂抵住脚掌，使踝足充分背伸，同时屈髋屈膝，保持抗痉挛位2～3min，反复做相反方向的对抗训练，选择性伸髋桥式运动，踝、膝关节屈伸训练及起坐、坐立训练等。在抑制躯干肌痉挛的训练中，患者向上抬起骨盆，保持其前倾，以牵拉患侧躯干，练习从仰卧翻身至俯卧位，双手抱膝同时抑制躯干和上下肢的肌痉挛等，同时进行运动控制、维持及负重训练，结合不同阶段的生活活动目标，促进分离运动，坐、站位平衡及步行训练。后期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段5～6期）进一步巩固前一阶段的训练，纠正和抑制异常模式，促进正常运动模式，强制性使用，精细动作训练，改善步态，提高患侧下肢的支撑力，进一步提高进食、洗漱、更衣、床/椅转移等日常生活活动能力训练。每次训练40～60min，每天2次。全程运动训练项目设计贯穿运动再学习理念和方法。训练过程中根据患者情况配合针刺、中频电刺激和肌电生物反馈治疗，并注意观察生命体征的变化。
1.6 疗效观察评价
1.1 肢体运动功能及生活能力评定  肢体运动功能采用简式Fugl-Meyer积分法(FMA)；ADL采用改良Barthel指数评分法(MBI)[6]。首次评定于治疗前1天，再次评定于患者出院前1天，均由同一医师完成。
1.2  DTI对皮质脊髓束（CST）受累情况评定  本研究中将患侧皮质脊髓束受累情况分为三级，1级：CST完整；2级：CST部分损伤；3级：CST明显损伤(大于 2/3损伤)。
1.7 统计方法
计量资料以均数±标准差（）表示，同组内治疗前后采用配对t检验，等级资料采用Ridit检验。P<0.05为差异有显著性的统计学意义。全部数据输入计算机，用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。
2  结果
2.1治疗前后FMA和MBI积分比较（见表1）
表1  患者治疗前后FMA和MBI积分比较
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由表1可见，30例脑卒中偏瘫患者治疗前上下肢FMA和MBI积分分别为18.22士7.57、8.32士3.85、23.25士9.72，经康复训练治疗后，上下肢FMA和MBI积分f分别为49.73士12.41、25.75士5.11、79.08士15.45，经统计学处理，采用t检验分析，治疗前后三者均有显著性差异（P＜0.01），说明脑卒中偏瘫患者经康复训练治疗后，肢体运动功能及生活能力明显提高，临床疗效显著。
   2.2 治疗前后DTI对CST受累情况分级比较（见表2）
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表2  治疗前后CST受累情况比较  例（%）
由表2可见，30例脑卒中偏瘫患者治疗前DTI显示CST完整0例，CST部分损伤21例；CST损伤大于 2/3者9例，经康复训练治疗后，CST完整11例，CST部分损伤18例；CST损伤大于 2/3者1例，CST完整率占36.7%，即治疗后其中9例CST损伤大于 2/3者中有8例缩小为部分损伤，而18例CST部分损伤者中有11例转为CST完整。经统计学处理，采用Ridit分析，治疗前后CST受累情况分级比较，有极显著性差异（u=4.1182，P＜0.01），说明康复训练能促进脑卒中偏瘫患者CST的修复。
3  讨论
人的中枢神经系统在损伤后具有适应损伤的可塑性和功能重组的特征，代偿、潜在突触激活、神经通路调整等是脑可塑性的生理病理及形态学改变的基础。神经功能重组是一个动态的过程[7]，在此过程中，特定的康复训练是必须的。颅脑损伤后功能相近的神经系统内，通过重新组织，承担起损伤部位已丧失了的功能，其方式有轴突侧枝芽生与突触更新、轴突上离子通道的改变、突触活性的改变；也可以是功能上不完全相同的另一系统来承担损伤系统的功能，其形式有旧脑的代偿、对侧半球的代偿、由在功能上几乎完全不相干的系统代偿。大脑组织的可塑性和功能重组是康复训练治疗偏瘫的理论基础，脑功能重组是偏瘫康复的重要机制之一。康复治疗可能加速了脑侧枝循环的建立，促进了病灶周围组织或远隔损伤区的脑细胞代偿和功能重组，极大地发挥了脑的可塑性功能，此代偿一般不会自动自发，而依赖于有效的康复训练。www.yikkf.com
白质纤维束三维重建成像又称弥散张量成像(diffusiontensor imaging，DTI)，Pierpaoli等[8] 于1996年首先开发了DTI，DTI较常规MRI最大的优势是可以清楚的显示脑白质纤维结构，并可通过彩色张量图、纤维示踪图显示白质纤维的走行方向，在临床出现运动神经功能缺损，就可以通过DTI显示白质纤维束形态学上的变化系[9]，这对了解脑损伤的病理解剖改变、指导临床诊治、预测转归及判断疗效有重要意义，是目前研究的难点及热点。皮质脊髓束（CST）司肢体运动功能，脑卒中后大多患者出现肢体症状，这主要是病变累及皮质脊髓束所致[10]。
本研究中观察到脑卒中偏瘫患者健侧皮质脊髓束解剖形态与正常人大致相吻合，自中央前回下行至内囊并延续至脑桥和延髓，每条连续形态一致性良好。患侧皮质脊髓束因受梗死区或出血区不同程度的累及，表现为连续性中断及解剖结构形态一致性的丧失。对30例脑卒中偏瘫患者进行康复训练治疗后，结果显示，患者上下肢FMA和MBI积分均显著提高（P＜0.01），DTI显示CST受累情况明显改善（P＜0.01），临床观察及影像学资料表明康复训练能显著提高脑卒中偏瘫患者肢体运动功能及生活能力，其机理可能是通过促进脑梗死或出血灶受损CST的修复，实现了神经功能重组。