脊髓损伤患者的性功能障碍及康复 - 康复治疗师网

脊髓损伤后的性功能障碍是康复过程中极为重要的问题，涉及到生理、心理、生育等。由于传统意识，中国人倾向于回避这一问题，从而使许多脊髓损伤患者面临这方面的困境而无法得到合理的康复治疗。本文旨在介绍国外这方面的研究结果，并希望引起国内同行足够的关注。

1、勃起和射精生理勃起包括反射性勃起和心理性（精神性）勃起。勃起是一种血管现象。血管扩张充盈引起勃起，血管关闭时阴茎疲软。心理刺激既可引起兴奋，亦可造成抑制。由于触摸引起的反射性勃起可以由于心理因素而抑制。勃起的脊髓上兴奋和抑制机制十分复杂。大脑边缘系统和下丘脑起关键作用。内脏传出神经纤维由脑发出经脊髓外侧椎体束在脊髓下行。脊髓的勃起中枢与T 11－L2的交感神经节前纤维以及S2－S4的副交感神经相关。副交感神经协同交感神经产生勃起。一氧化氮(nitric oxide)为勃起的神经递质(neurotransmitter)。完全性下位神经元截瘫患者丧失反射性勃起能力，但可以有心理性勃起说明交感神经传出与勃起的联系。反射性骶段副交感神经介导，由阴神经的感觉传入触发。T10是截瘫患者是否有生殖器疼痛的关键平面。射精主要受交感神经控制，包括膀胱颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输精管的协同收缩。

（1）勃起：从总体看，74%~99%的患者可以有勃起，7%~8%可以射精。颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起。Talbot(1949年)曾报道200例脊髓损伤患者中，42.5%有反射性勃起，21.0%有心因性勃起，36.5%无勃起。在具有勃起能力的患者中，76%在损伤后6个月内恢复，其余均在1年内恢复。其中23%可以成功地进行性交，10%可以射精。5%具有生育能力。另一组大样本研究(679例)发现上运动神经元完全性损害者93%、不完全性损害者98%具有反射性勃起能力（30%有射精能力）。完全性下运动神经元损伤的患者中26%具有心因性勃起，不完全者中有83%有心因性勃起能力。

（2）射精：上运动神经元完全性损伤者有射精能力的仅为4%，不完全性者为30%。下运动神经元完全性损害者为18%，不完全者可达70%。T12－S2平面者可以出现混合性勃起或射精。T4~5平面损伤者性冲动时可诱发自主神经过反射，机理不明。

3、睾丸及激素功能损伤后睾丸产生精子的能力降低，成年人可以出现睾丸间质组织硬化，间质细胞和小管萎缩，青少年可以发生睾丸发育障碍。约50%患者的精子生成能力可以保持正常。由于脊髓损伤患者经常采取坐位（轮椅），因此睾丸的温度相对增高，可能与上述睾丸组织的异常有关。目前还没有资料证实这些异常与损伤水平和程度有内在联系。睾酮水平和下丘脑－垂体－睾丸轴激素水平均未见显著损害，尽管急性期可有血浆睾酮水平下降。

（1）血管活性物质阴茎海绵体注射：Virag等(1982)首先报道采用罂粟碱注射阴茎海绵体恢复脊髓损伤患者的勃起能力。Brindley(1986)报道７种平滑肌松弛剂均可以引起一定程度的勃起，包括酚妥拉明、苯氧苄胺(phenoxybenzamine)、Verapamil、thymoxamine等。将罂粟碱和酚妥拉明联合使用最为常见。一般注射于阴茎根部外后侧，剂量为罂粟碱25mg/ml和酚妥拉明0.83mg/ml的混合液0.1-1.0 ml。也有人主张只采用罂粟碱。使用剂量可以达到罂粟碱10-80mg，酚妥拉明2-10mg。注射液量可以达到2ml/次。剂量应该由小逐渐增大，直至达到满意效果。应该在注射3~5 min内出现勃起，并可维持60 min以上。有人主张在注射后采用橡胶圈置于阴茎根部以阻断血液回流，保持阴颈勃起。近年来有报道采用前列腺素单独注射或与罂粟碱合用，效果良好。

药物注射的副作用轻微，包括：注射部位一过性疼痛和感觉丧失、淤斑、注射部位纤维化。最严重的合并症是阴茎异常勃起，常见于罂粟碱和酚妥拉明合用的患者。治疗主要为撤药和阴茎减压。也可考虑使用肾上腺素能药物，特殊情况下可采用外科手术减压。

（2）真空技术：真空肿大收缩疗法(vacuum tmumescence constriction therapy)是采用产生负压的装置将阴茎置于其中，利用负压使阴茎涨大，再使用收缩带置于阴茎根部阻断血流，使阴茎保持勃起状态约30 min。药物注射可以和真空技术合用以加强治疗作用。

半硬式假体包括悬吊式(hinged)、可塑式(mealleable)和铰连式(articulating)。多采用硅胶作为材料增加阴茎的长度、直径和硬度。根据不同的设计可以采用铰连方式改变阴茎方向，也有主张不用调节。

充盈式假体包括多成份式(multicomponent)或内藏式(self-constained)。此类假体多采用泵机制(pumping mechanism)，即一个“水库”加一对阴茎假体。这种假体比半硬式假体贵得多。“水库”可以植入体内，即所谓内藏式。其效果优于半硬式。

多数采用阴茎假体的男性患者可以使伴侣的性生活达到基本满意的程度。同时患者自己进行间断导尿也更为方便。主要的副作用为阴茎磨损、感染和假体机械性故障，总发生率在10%~25%。在考虑采用阴茎假体时需要充分考虑患者的心理治疗，充分理解所选择的假体的优缺点以及可能的合并症。

（4）其它方法：骶前神经刺激器可以作为治疗尿失禁的方法，也可以造成阴茎勃起，因此有可能将刺激电极植入体内作为刺激阴茎勃起的治疗方法。育亨宾宁硷(yohimbinine)是一种α肾上腺素受体制剂，可以产生阴茎勃起，对心理性阳痿患者有效，对器质性阳痿的作用不肯定。目前还没有应用于脊髓损伤，但有学者主张试用。

5、获取精液的技术许多男性脊髓损伤患者由于射精过程障碍或发生逆向射精，生殖能力发生障碍。为了解决部分患者的问题，70年代以来国际上开始对男性脊髓损伤患者采用人工授精的方式解决生育问题。其中采集精液的主要方法为：

（1）毒扁豆硷(physostigmine)为抑制副交感神经制剂，其作用类似新斯的明，但副作用较小。采用这一药物2 mg皮下注射，15 min后进行手淫，也可在30 min后追加注射新斯的明1 mg，27%截瘫患者可以获取精液，注入配偶生殖器并致使怀孕。副作用为体位性低血压、心动过速、恶心、呕吐，可以用阿托品拮抗。适应症为T11、T12和L1的脊髓必须完好。

（2）阴茎振颤器刺激可以引起反射性射精，振颤频率为60~80Hz。患者必须在损伤6个月以后，同时刺激脚底时可以引起反射性屈髋动作，损伤平面在T12－L1以上。其精液质量优于电排精法。主要副作用是诱发自主神经过度反射。

（3）电排精法(electroejaculation)：Brindley (1981) 采用直肠电刺激，45~60mA，90V，正眩波或感应电。刺激腹下丛有髓交感神经传出纤维，损伤6个月内即可有效，对振颤器方法失败的患者亦有效。Martin(1983)和Warner(1986)报道直肠电刺激技术(rectal probe electrostimulation, RPE)，采用较弱的的电场和正弧波而不是方波，因此安全性较好。他们还采用尿道插管的方法解决精液返流问题。有少数损伤平面在L2以下的患者不能耐受电刺激。一般认为这一方法目前的成功率最高，但其安全性和有效性仍需要进一步研究。

6、心理咨询和治疗由于性问题具有极强的心理因素，因此无论采用何种方式，均需要和患者的要求一致，同时取得患者的完全理解和合作。国人长期以来对性问题议论甚少，相当数量的人不具备最基本的概念和常识，因此在脊髓损伤患者中发展这一工作具有特殊的困难，也就需要康复医学工作者对这一问题的心理咨询和心理治疗给予足够的重视和付诸实施。

脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在1年内恢复正常，平均为5~6个月。但是损伤本身对患者的心理和配偶的心理产生重大影响，生殖器的感觉障碍和肢体活动障碍在一定程度上也可影响性生活，需要采用一些适应性技术，但是最重要的是心理咨询和治疗。

1、性反应性敏感器官不仅仅是生殖器，其它部位如乳房、肩、颈、或口唇均可以成为性敏感区。女性患者在生殖器感觉丧失后，性敏感区趋向于转移到其它部位，仍然足以刺激产生性高潮。外生殖器在T12以上水平可以有反射性分泌液，在L1以下水平可以有心理性分泌。尽管分泌量可有所减少，但性交活动一般没有重大影响。

（2）生育由于脊髓损伤女性的生育能力无明显障碍，因此需要避孕的患者仍应采取相应的措施。T6以上的女性脊髓损伤在怀孕期间可以发生严重高血压，和自主神经过反射有关，药物治疗效果往往不佳，必要时可以采用连续硬膜外麻醉的方法阻滞交感神经反射。T10以上水平损伤者由于下腹部感觉丧失，早产发生率增加。因此需要从第28周起注意观察分娩迹象。在作会阴切开缝合时建议采用非吸收性缝线，以避免感染。