神经科疾病诊断历来有“三部曲”之说，所谓“定向、定位和定性”是也，正如唱京戏的要求走台步必须有章法，神经科医生在诊断实践中也应该遵循“三部曲”的章法。
此三部曲在寻证推理的过程中是连贯而富有逻辑的，严格而又技巧地遵循可以在很大程度上减少误诊而保证诊断的合理性。
定向诊断
这是神经科医生诊断实践的第一步，即首先判断病人是神经科抑或非神经科。
有人说这简单，不就是分诊么？护士已经能胜任了，医生可以跳过这一环节。其实非也，疾病的临床表现非常复杂，有时复杂得超乎想象，不断学习和积累经验是神经科医生的常态。护士分诊给你的病人并非真的就是神经科病人，你依然需要动用强大的鉴别诊断能力甄别病人的病情。
记得做小医生的时候，一个病人挂了神经科的号找我看，主诉右眼眶剧烈疼痛伴视力减退和眼裂变小数天，我看了以后根据眼眶疼痛+视力减退+睑裂变小，脑子抽筋地想到应该是不典型的眶上裂综合征，遂收其入院（N年前住院还是容易的）
谁知上级医师看了病人正告我说：“亲，这人不是神经科的病人，就一青光眼”。我听了诚惶诚恐地再去看病人，发现左眼结膜充血明显，请眼科一测眼压，果不其然是青光眼，这个病人就是栽在定向诊断上，至今记忆犹新。
这并不是说把神经科理论背好了就能看病，还必须具备一些其他专科疾病的基本知识，神经科疾病和骨科、神经外科、血液科、传染科、眼科、手外科等许多科室的疾病均会有混淆。所以在定向诊断环节我们能把病人鉴别清楚就已经功德无量了。
记得有一次在急诊，某内科医生请会诊，说一青年男性发热数天伴全身肌肉酸痛，查血清CK正常，但LDH高达数千，倾向于是神经科的肌肉疾病。我看了病人立马否定，因为肌肉疾病不会出现CK和LDH比值倒置到如此匪夷所思的程度，我提醒该医生可能是血液科疾病。
但当时内科医生未置可否，我写了会诊录排除神经科疾病。大约数周后我在急诊又碰到该病人，该病人说颈部出现肿块，去肿瘤医院做了活检确诊为淋巴瘤。由此可见，定向诊断过不了关于己于人都有很大隐患。
定位诊断
这神经科医生又爱又恨的环节，此过程最能体现神经科医生牛逼的地方，还没有做任何检查就能给病人的病变部位划定一个方向，委实有点神奇。
但是有时由于病人症状和体征复杂，定位有一定困难，再加上辅助检查不给力，那简直就让人抓狂了。定位诊断是一个立体的推理过程，有的医生会把体格检查作为定位诊断的主要依据，其实不然，病史中的症状描述同等重要。
个人比较推荐的做法是，先通过症状的描述产生定位诊断的假设，设计一些专门的问题做症状鉴别诊断夯实定位诊断的假设，然后再优化体格检查重点突出验证或修正前期形成的定位假设。
比如一个病人主诉四肢发麻无力，从症状学出发可以推测只有两个部位会产生类似症状，即颈部脊髓和周围神经，再设计有关大小便和束带样感觉异常等问题夯实大概率的定位诊断，然后通过体格检查证实感觉运动障碍是否对称，是否腱反射减弱消失，是否病理征阴性，是否没有脊髓丘脑束损害体征，如果这些假设都成立，就验证了周围神经病变的合理性。
按传统神经科医生的思路，定位诊断是纯临床推断，但时至今日，新技术层出不穷，个人认为应该将定位诊断发展为两个层面：第一层是纯临床定位诊断，绝不依赖辅助检查；第二层是综合定位诊断，临床定位诊断整合电生理或影像学。惟其如此，才更迎合临床发展所需，更与时俱进。
定性诊断
神经科疾病诊断的精华部分，也是最体现推理能力和综合各种知识的能力，其中可能要用到很多技巧和策略。因为很多神经科疾病是没有白纸黑字的确凿证据说应该确诊为哪种病的，有时即使做了病理活检也是白搭，不知所终。因此，定性诊断也是一个立体的推理还原过程。
和定位诊断一样，我们可以首先通过病史对定性诊断产生一个大类的假设（midnights中的一类），其中起病方式有绝对提示作用，比如即刻起病的提示血管、外伤；数天起病的提示炎症、中毒和不典型血管病等等。在有了基本定性诊断的方向整合定位诊断后，有预见地选择合适的检查去证实定性诊断的假设。
比如一个病人起病急，数天内达峰，定位诊断考虑在颈髓病变，就可以产生“炎性脊髓病变”的假设，由此动用颈髓MRI检查，验证定位诊断；并根据急性炎症的特点，可以预计脊髓有肿胀甚至强化；动用免疫学检查除外自身免疫病，如干燥或狼疮等；动用脑脊液寡克隆带检查除外多发性硬化；动用AQP-4抗体检查除外视神经脊髓炎谱系病。总而言之，在理想情况下，神经科医生所动用的辅助检查都应该是有目的和有“预谋”的，旨在验证前期形成的定位和定性假设。非常反对不问青红皂白对病人进行各种套餐检查，然后从检查结果的异常再来反推临床。
此外，定性诊断也是一个“拼图还原”过程，我们可以把病人的各种临床信息碎片用心收集，包括起病方式、病情发展特点、加重或缓解因素、个人家族史、既往史、特殊体征、血液检查、辅助检查等等，以上信息均以碎片存在，临床医生必须全部收集，仔细拼凑，力求还原病因。
总之，神经科疾病诊断“三部曲”是我们诊断实践的中轴，在每一个环节我们都需要大胆假设小心求证，如同解谜一样，面对每一个迷一样的病人，我们遵循“三部曲”的章法，可以不断迎接临床神经科带来的充满魅力的挑战。
（来源：神经病学分会）
rmyyntkf 发表于 2014-11-4 08:16
神经科疾病诊断的三部曲总结得好。
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